《病历书写基本规范》试卷及答案.docxVIP

《病历书写基本规范》试卷及答案

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题（请将正确选项的字母填在括号内）

1.根据规定，一般患者入院后，首份入院记录应完成的时限是？

A.4小时内

B.6小时内

C.8小时内

D.12小时内

2.病程记录是指患者入院后，由医师对患者病情的观察、诊疗过程和病情变化的记录。关于病程记录，下列说法错误的是？

A.应当根据病情变化及时书写，一般至少1日1次

B.对病情稳定者，病程记录可以数日一次或更长时间

C.对病情危重或紧急抢救的患者，应随时记录

D.病程记录应由实习医师负责主要书写

3.以下哪项不属于《病历书写基本规范》对出院记录的要求内容？

A.患者出院诊断

B.住院期间经过的治疗和检查

C.出院后的休息和饮食建议

D.患者家属的联系方式及感谢语

4.关于抢救记录，下列说法符合规范的是？

A.可在患者病情稳定后由医师补记

B.应由参加抢救的医师共同书写，无需明确签名

C.必须在抢救过程中由参加抢救的医师即时、连续书写

D.内容只需记录抢救措施，无需记录病情变化

5.医师在书写医疗文书时，应当客观、真实、准确、及时、完整，并使用规范的医学术语。这句话主要体现了病历书写的哪项基本原则？

A.及时性原则

B.客观性原则

C.规范性原则

D.系统性原则

6.以下关于电子病历保存介质要求的说法，错误的是？

A.电子病历系统应当符合国家相关保密规定

B.电子病历的存储介质应保证数据的完整性和安全性

C.电子病历的存储介质可以随意选择，方便使用即可

D.移动存储介质用于存储电子病历时，应有严格的借用和归还制度

7.医师书写完毕后，签名和日期是病历书写的重要组成部分，这主要是为了？

A.展示医师的专业水平

B.明确病历书写的责任主体和时间

C.增加病历的装饰性

D.方便病历的检索

8.病历书写过程中，如需修改，下列做法符合规范的是？

A.使用红色墨水进行修改

B.在修改处签名并注明修改日期

C.随意涂改或粘贴覆盖原文

D.仅需医师本人知晓修改内容即可

9.以下哪项内容不属于体温单的记录范围？

A.患者姓名和住院号

B.每日大便次数

C.每日出入量

D.每小时体温变化

10.关于会诊记录，下列说法符合规范的是？

A.请诊方医师只需记录请求会诊的日期和时间

B.会诊记录应由会诊医师和请求会诊医师共同书写并签名

C.会诊记录只需记录会诊意见，无需记录会诊过程

D.会诊记录无需体现会诊医师对病情的分析和判断

二、判断题（请将“正确”或“错误”填在括号内）

1.病历书写是指医务人员在诊疗活动中对患者的病情变化、诊疗过程等进行的记录。（）

2.病历是医患双方共同拥有的重要医疗文件，其书写质量直接关系到医疗质量和医疗安全。（）

3.医师因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记。（）

4.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写词、特殊检查检验名称等可以不写中文。（）

5.患者的知情同意书、手术同意书等知情同意类文书不属于病历范畴。（）

6.电子病历系统应当具有保障电子病历数据安全、防止未授权访问和修改的功能。（）

7.抢救记录要求字迹工整，不得涂改，如需修改，应由一名抢救医师负责修改并签名。（）

8.病程记录中，对所做检查结果的分析、判断以及下一步诊疗计划是必须包含的内容。（）

9.患者出院后，其病历原件一般由患者自行保管。（）

10.医师在书写病历时，对涉及患者隐私的内容，应予以保护，不得随意泄露。（）

三、填空题（请将正确答案填在横线上）

1.病历书写应当客观、真实、准确、______、完整、规范。

2.入院记录应于患者入院后______小时内完成。

3.病程记录一般至少______日一次，对病情危重或紧急抢救的患者，应随时记录。

4.手术记录应当在手术结束后______内完成。

5.知情同意书等知情同意类文书是病历的______部分。

6.电子病历系统应当具有对电子病历进行______、______的功能。

7.医师书写医疗文书不得______、______、______或者______。

8.医师在书写完毕医疗文书后，签