建筑施工特种作业人员安全技术考核培训申请表.docVIP

xx省建筑施工特种作业人员安全技术考核培训申请表（三）

培训类型:证书延期复核继续教育培训编号：

申请人姓名

性别

照

片

系统生成

身份证号

文化程度

联系电话

申请延期复核工种类别

初次取证时间

有效期截止时间

发证机关

证书编号

用人单位

单位联系电话

初次取证培训机构名称

近三年

工作简历

相关

材料

□身份证（原件、复印件）

□操作资格证书原件

□体检报告，医疗机构名称报告编号：

我已经仔细核对所填写的内容和提交的材料，保证其准确、真实。对因提供有关信息和资料不实所造成的后果，本人自愿承担相应的责任。

申请人本人（签字）：年月日

用人

单位

意见

申请人是否超过相关工种规定的年龄要求□是□否

申请人身体状况能否适应所从事工种的需要□能□否

申请人是否按时参加企业年度安全培训且考核合格□是□否

申请人有无安全责任事故记录□有□无

申请人有无违章操作记录□无□1次□2次□3次及以上

申请人安全管理档案记录是否合格□是□否

申请人为本企业聘用人员，证书有效期内上述情况真实可靠，原始资料保存于本单位设立的申报人管理档案。

负责人（签章）：

（盖章）

年月日

培训

机构

意见

继续教育类型：□常规继续教育培训，□强化继续教育培训

（盖章）

年月日