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少儿门（急）诊医疗保险（C款）条款

总则

第一条本保险合同（以下简称为“本合同”）由保险条款、投保单、保险单或者其

他保险凭证、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他投保人与保险

人共同认可的书面或者电子协议组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面或者电子形式。

第二条凡投保时身体健康，年龄0周岁（出生满28日，含第28日）至14周岁（含）

的自然人，均可作为本合同的被保险人。

第三条本合同的投保人应为被保险人的父母或在本合同订立时对被保险人有保险

利益的其他人。

第四条除另有约定外，本合同的保险金受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故或经保险人指定或者认

可的医疗机构确诊罹患疾病，经诊断必须进行必要的门（急）诊治疗的，保险人对被保险人

每次门（急）诊治疗实际支出的必需且合理的门（急）诊医疗费用，扣除保险单载明的免

赔额后，依照保险单载明的赔偿比例，在保险单载明的保险金额内赔偿门（急）诊医疗保

险金。

赔偿比例由投保人与保险人根据本合同所附《泰康在线少儿门（急）诊医疗保险（C款）

保障计划》确定，并在保险单上载明。

第六条补偿原则和赔偿标准

本合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包

括但不限于社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、保险人

在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人仅对被保险人实际发生的医疗费

用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照保险单载明的赔偿比例及保险金额进行赔偿。被

保险人的社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿，不进行

前述扣除。

第七条在本合同保险期间内，当保险人累计赔偿门（急）诊医疗费用保险金达到

本合同保险单载明的保险金额时，本合同终止。

责任免除

第八条任何因下列情形之一导致被保险人支出门（急）诊医疗费用的，或具备下

列情形或行为的，保险人不承担赔偿保险金责任：

（一）被保险人在投保人为其投保本保险前所患的既往疾病及其并发症；

（二）未经国家药品监督管理部门认可的试验性或研究性治疗及其后果所产生的费

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用；

（三）投保人的故意行为；被保险人的故意行为（包括但不限于自残、自杀）引起的

或者在这一过程中发生的伤害、病症治疗及其他相关费用，自伤或自杀时被保险人为无民

事行为能力人除外；

（四）非被保险人本人的就医费用，或被保险人冒用他人身份的就医费用，无原始发

票的费用，电话咨询费，没有按时就诊的预约挂号费用以及延时诊费，非医生处方要求的

服务费用，不在接诊医生执业范围的医疗服务费用；

（五）大型设备（CT，MRI，胃肠镜）检查费用；

（六）被保险人因任何原因导致的髋关节B超、心脏彩超检查费用；睡眠监测及其相

关费用；

（七）视力矫正手术，眼科配镜及相关检查费用；

（八）生长发育评估（如生长发育迟缓、矮小症及性早熟等）及其相关费用（如生长

激素治疗费）；

（九）健康体检费用，智能测试、教育测试的医疗服务费；

（十）包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术费用及其并发症和其他相关费用；

（十一）被保险人因任何原因注射疫苗产生的费用及其并发症；因任何原因导致的门

诊手术费用；因任何原因导致的牙科费用；因任何原因导致的中医门（急）诊医疗费用；

（十二）被保险人任何因内外科手术或其他医疗行为导致的伤害；

（十三）以下疾病的治疗：行为紊乱、多动症、自闭症、对立违抗性障碍、反社会行

为、强迫症、恐惧症、依赖症、适应障碍、进食障碍、睡眠障碍（包括打鼾、睡眠呼吸暂

停）、人格障碍以及其它鼓励积极参与社会沟通的治疗（例如家庭疗法）