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病案信息技术中级《专业实践能力》模拟试卷及答案

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、请根据以下病案信息，回答问题：

患者，男，68岁，因“反复咳嗽、咳痰伴活动后气短3年，加重1周”入院。患者3年前开始出现咳嗽、咳痰，以冬春季明显，曾诊断为“慢性支气管炎”，口服药物治疗。近1周症状加重，伴明显气短，夜间可出现憋醒。既往有“高血压病史10年”，规律服用降压药；有“2型糖尿病病史5年”，口服降糖药。入院查体：T37.2℃，P98次/分，R22次/分，BP150/90mmHg。桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%。胸片示：双肺纹理增粗、紊乱，肺气肿改变。入院诊断为：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2.慢性支气管炎；3.高血压病3级（很高危）；4.2型糖尿病。

请回答：

1.根据患者入院诊断，请给出主要诊断的ICD-10编码。

2.若患者本次住院期间行“吸入布地奈德混悬液”治疗，请给出该操作对应的CPT编码。

3.若患者因“社区获得性肺炎”住院（需与主要诊断区分或作为附加诊断），请给出其ICD-10编码。该诊断应如何归类（A00-B99章节中的哪个大类）？

二、某医院正在实施电子病案系统升级项目，项目组发现部分临床科室对病案首页信息的录入质量存在担忧。请结合病案信息管理的相关知识，分析可能导致病案首页信息录入质量不高的问题，并提出至少三条改进措施。

三、医院病案室接到投诉，一位出院患者反映其病案首页中填写的诊断与其实际感受不符，且沟通时病案室工作人员态度不佳。请简述处理该投诉的流程和注意事项。

四、请解释“病案封存”的概念及其在病案管理中的作用。在哪些情况下需要进行病案封存？简述病案封存的基本流程。

五、某病案编码员在审核一份肿瘤科住院病案时，发现主诊医生在病程记录中描述的肿瘤分期与出院小结中填写的编码不一致。请分析可能的原因，并说明处理该问题的优先步骤。

六、简述健康医疗大数据在病案信息管理中的应用价值。在利用大数据进行病案信息分析时，应重点考虑哪些伦理和法律问题？

七、某医院病案室采用纸质病案，实行病案借阅登记管理制度。请描述在以下两种情况下，病案借阅登记应包含哪些核心信息：

1.临床科室因诊疗需要借阅患者病案。

2.医保部门因结算需要借阅患者病案。

八、根据国家相关法律法规，简述医疗机构在病案管理方面应履行的主要职责。

试卷答案

一、

1.ICD-10编码：慢性阻塞性肺疾病急性加重期(J44.1)；慢性支气管炎(J44.0)；高血压病3级（很高危）（I10.3）；2型糖尿病(E11.9)。

2.CPT编码吸入性糖皮质激素治疗，含布地奈德等，每次用药）。

3.ICD-10编码：J15.1（社区获得性肺炎，由肺炎链球菌等引起）；该诊断归类于A00-B99章节中的“呼吸系统疾病”（章节号为J）。

二、

可能导致病案首页信息录入质量不高的问题：1.临床医生对病案首页填写要求不熟悉或不重视；2.科室缺乏专人负责病案首页质量监控和指导；3.系统操作界面不友好或信息提取不便；4.缺乏有效的质量检查和反馈机制；5.填写时注意力不集中或时间紧张导致错误。

改进措施：1.加强对临床医生的病案首页填写培训，明确各项信息的填写规范和重要性；2.建立科室内病案管理小组，负责病案首页的质量审核和指导；3.优化电子病案系统病案首页录入模块，简化操作流程，方便信息自动提取和核对；4.定期进行病案首页质量抽查，并将结果反馈给相关科室和医生，建立绩效考核挂钩机制；5.设立病案质量咨询通道，解答医生在填写过程中的疑问。

三、

处理流程：1.接到投诉后，先表示理解并记录投诉内容，安抚患者情绪；2.调阅相关病案和沟通记录，了解情况；3.必要时与病案室相关工作人员、科室负责人、患者本人进行沟通，核实事实；4.根据调查结果，判断投诉理由是否成立；5.若理由成立，向患者解释情况，并根据医院规定进行相应处理（如修正信息、道歉等）；6.若理由不成立，耐心向患者解释，提供相关证据；7.将处理结果告知患者，并记录处理过程；8.对病案室工作人员进行再培训，强调服务态度和沟通技巧。

注意事项：1.保持中立、客观的态度；2.倾听患者诉求，耐心沟通；3.保护患者隐私；4.按规定流程处理；5.做好记录；6.反思改进服务。

四、

“病案封存”是指医疗机构将已完成的病案，在规定条件下，通过特定程序进行封装，不再允许随意调取和更改，以保持其原始状态和完整性的一种管理措施。

作用：1.确保病案记录的原始性和法律效力；2.保护患者隐私，防止信息泄露；3.方便病案保