2025年新护理病历书写规范.pdfVIP

先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。——范仲淹

新护理病历书写规范

篇一：护理病历书2025

DHYY/QMS·

05·027-2025

大化医院护理病历书写规范

一、护理病历内容

护理病历是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、

符号等资料。主要包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、

首次（出院）护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理

记录单、24小时出入量等。

二、护理病历书写基本要求及质量标准

1、记录要用蓝黑墨水书写(除体温图表所规定的项目用

红钢笔外)或电子打印。准时精准、客观、真实、完整、重

点突出、短小精悍。

2、记录应用法中文，医学术语精准，记录时间具体到

分钟，以24小时制表示。

3、文字工整，字迹清楚，表述精准，语句通顺，标点

正确。书写过程中消失错字时，应当双横线划在错字上，记

录不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每张

记录划改不超过两处。每处不超过三个字。

4、上级护理人员有审查下级护理人员书写护理记录的

责任，修改时，用红墨水在错字上划双横线，并在上方注明

修改内容日期、修改人员签全名，以保持原记录清晰、可辨。

以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》

5、抢救患者，未能准时书写护理病志的，有关护理人

员应在抢救结束后6小时内据实补记。

6、书写护理记录的人员必需为取得《中华人民共和国

护士职业证书》的注册护士。实习进修或未注册护士必需在

注册护士指导下完成记录并分别签名，如未注册护士/注册

护士。

7、住院病案归档前，责任护士及护士长检查后要在住

院病案首页责任护士及质控护士栏内签全名。

8、病情改变随时记录，护理记录应在当班完成。

三、体温单记录规范根据体温单项目分为楣栏、一般项

目栏、生命体征绘制栏、特别项目栏。填写说明如下：

（一）均用法蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写，数字除特

别说明外，均用法阿拉伯数字表述，

（二）楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、

入院日期、住院病历号，均用法正楷字体书写。

（三）一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数

等。

1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年

-月-日（如：2021－03－26）。每页体温单的第1日及跨月

的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。

2、住院天数：自入院当日开头计数，直至出院。

3、手术后天数：自手术次日开头计数，连续书写14天，

勿以恶小而为之，勿以善小而不为。——刘备

若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分

母，第2次手术天数作为分子填写。连续写至末次手术的第

14天。

4、体温描记。

（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃

之间纵向一字一格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、

死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精

确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以死亡

于X时X分的方式表述。

（2）体温符号：口温以蓝●表示，腋温以蓝