门诊病历书写讲课文档.pptVIP

门诊病历书写第1页，共25页。学习内容病史采集病历书写专科检查第2页，共25页。病历定义病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历、急诊病历和住院病历。第3页，共25页。病历意义医疗过程的全面记录医师对病人的诊断依据体现医院的医疗质量，医师的业务水平医疗纠纷时，病历成为执行法律的依据第4页，共25页。病历书写病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。客观、真实、准确、及时、完整。第5页，共25页。口腔颌面外科门诊病历书写注意主诉、现病史、既往史、检查记录、诊断和治疗处理的记录，应逐项书写，力求系统、完整。第6页，共25页。口腔颌面外科门诊病历书写注意培养临床思维能力首先应了解这些现象之间的相互联系，及其所包含之意义其次要知道每一临床现象所具有的价值很不一致，要善于抓住具有决定意义的临床现象。第7页，共25页。口腔颌面外科门诊病历书写书写应工整，易于辩认使用标准单位和符号切忌错字、别字第8页，共25页。病历格式主诉现病史既往史（个人史，家族史)(体格检查)专科检查（口内