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甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME

甲方：XXX

乙方：XXX

20XX

COUNTRACTCOVER

专业合同封面

RESUME

PERSONAL

2025版医疗机构医疗损害赔偿协议书模板

甲方（医疗机构）：

名称：________________

地址：________________

法定代表人：________________

联系电话：________________

乙方（患者或患者家属）：

姓名：________________

性别：________________

年龄：________________

住址：________________

鉴于甲方为医疗机构，乙方因就医需要到甲方就诊，在诊疗过程中发生了医疗损害事件，根据《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，经友好协商，就医疗损害赔偿事宜达成如下协议：

一、医疗损害事件基本情况

1.损害事件发生时间：________________

2.损害事件发生地点：________________

3.损害事件发生原因：________________

4.损害事件对患者造成的影响：________________

二、医疗损害赔偿范围及标准

1.甲方应承担的医疗损害赔偿责任包括但不限于：

（1）医疗费用：________________

（2）误工费：________________

（3）护理费：________________

（4）交通费：________________

（5）营养费：________________

（6）残疾赔偿金：________________

（7）死亡赔偿金：________________

（8）其他：________________

（1）医疗费用按照实际发生的医疗费用计算；

（2）误工费按照患者实际误工时间及月平均工资计算；

（3）护理费按照患者实际护理时间及护理人员的实际收入计算；

（4）交通费按照实际发生的交通费用计算；

（5）营养费按照患者实际需要及营养费用标准计算；

（6）残疾赔偿金按照《中华人民共和国民法典》的规定计算；

（7）死亡赔偿金按照《中华人民共和国民法典》的规定计算；

（8）其他费用按照实际发生的费用计算。

三、赔偿金额及支付方式

1.甲方应赔偿乙方总额为：________________元。

2.赔偿金额支付方式如下：

（1）甲方在本协议签订之日起____个工作日内一次性支付赔偿金额；

（2）甲方可分期支付赔偿金额，具体支付时间及金额如下：

第一期：________________元，支付时间：________________；

第二期：________________元，支付时间：________________；

第三期：________________元，支付时间：________________；

以此类推。

四、违约责任

1.甲方未按本协议约定支付赔偿金额的，乙方有权要求甲方立即支付，并支付违约金，违约金按未支付金额的_____%计算。

2.乙方未按本协议约定提供相关证明材料的，甲方有权拒绝支付赔偿金额。

五、争议解决

1.甲乙双方因履行本协议发生争议的，应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

2.本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。

甲方（医疗机构）：

法定代表人（或授权代表）签字：________________

日期：________________

乙方（患者或患者家属）：

签字：________________

日期：________________