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杓状会厌褶原位癌的护理个案

杓状会厌褶原位癌是头颈部少见的早期恶性肿瘤，病变局限于黏膜层，未突破基底膜，及时治疗后预后良好。但由于病变位于咽喉部，患者常出现吞咽疼痛、声音嘶哑等症状，且手术治疗可能影响咽喉部功能，因此围手术期护理对患者康复至关重要。本个案以一例杓状会厌褶原位癌患者为研究对象，通过全面的护理评估，制定并实施个性化护理计划，旨在总结该类患者的护理经验，为临床护理提供参考。

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，女性，58岁，退休教师，于2025年3月10日因“吞咽疼痛伴声音嘶哑2个月”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。吸烟史30年，平均每日10支，已戒烟5年；饮酒史20年，平均每日饮白酒约50ml，已戒酒3年。否认家族性肿瘤病史。

（二）主诉与现病史

患者2个月前无明显诱因出现吞咽时咽喉部疼痛，呈针刺样，吞咽固体食物时疼痛加重，流质饮食时疼痛稍缓解，无放射痛。同时伴声音嘶哑，呈持续性，无咳嗽、咳痰、咯血，无呼吸困难、发热等症状。自行口服“咽炎片”“阿莫西林”等药物治疗1周，症状无明显改善。遂于当地医院就诊，行喉镜检查提示“杓状会厌褶黏膜粗糙、充血，可见约0.8cm×1.0cm灰白色斑块”，取病理活检示“（杓状会厌褶）鳞状细胞原位癌”。为求进一步治疗，转诊至我院，门诊以“杓状会厌褶原位癌”收入耳鼻咽喉头颈外科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠质量一般，大小便正常，体重近2个月下降约3kg。

（三）身体评估

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160cm，体重52kg，体重指数（BMI）20.3kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，发育正常，查体合作。

2.头颈部检查：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻外观无异常，双侧鼻腔通畅，无脓性分泌物。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无出血、肿胀，伸舌居中，无震颤。双侧扁桃体无肿大，咽喉部黏膜轻度充血，间接喉镜下可见杓状会厌褶左侧黏膜粗糙，呈灰白色斑块状改变，范围约0.8cm×1.0cm，表面尚光滑，无溃疡及出血，声带运动正常，闭合良好。颈部未触及肿大淋巴结，无压痛，气管居中，甲状腺未触及肿大。

3.其他系统检查：胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）2.0ng/ml，鳞状细胞癌抗原（SCC）1.5ng/ml，均在正常参考值范围内。

2.影像学检查：颈部增强CT：杓状会厌褶左侧可见一软组织密度影，大小约0.9cm×1.1cm，边界尚清，增强扫描轻度强化，未侵犯周围肌层及软骨，颈部未见肿大淋巴结。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

3.特殊检查：电子喉镜检查：舌根淋巴滤泡轻度增生，左侧杓状会厌褶黏膜可见灰白色斑块，范围约0.8cm×1.0cm，表面欠光滑，取3块组织送病理检查。病理检查报告：（杓状会厌褶）鳞状细胞原位癌，黏膜基底层完整，未见间质浸润。

（五）心理社会评估

患者为退休教师，文化程度较高，对疾病有一定的认知，但得知自己患有癌症后，出现明显的焦虑情绪，担心手术效果及术后生活质量，害怕肿瘤复发。患者配偶及子女均在身边照顾，家庭支持系统良好，经济条件尚可，能够承担治疗费用。患者平时社交活动较少，住院期间希望得到医护人员的详细解释和心理支持。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.急性疼痛：与杓状会厌褶病变刺激及手术创伤有关。

2.营养失调：低于机体需要量与吞咽疼痛导致进食减少及手术创伤消耗增加有关。

3.焦虑：与对癌症