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髌腱断裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，男性，45岁，已婚，育有一子一女，职业为建筑工人，于2025年3月15日14:30因“摔倒后左膝疼痛、活动受限2小时”急诊入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、输血史，无食物、药物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，偶尔饮酒，无不良嗜好。家族史：父母健在，无遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者缘于2小时前在建筑工地搬运钢筋时，不慎踩空从1.5米高脚手架跌落，左膝部先着地，当即感左膝剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴左膝关节活动受限，无法站立及行走。伤后无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀。由工友紧急送至我院急诊，急诊行左膝关节X线片检查示：左髌骨位置较正常轻度上移，未见明显骨折线。为进一步诊治，以“左髌腱断裂”收入我科。患者自发病以来，精神状态差，未进食，未排便、排尿。

（三）身体评估

T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高175cm，体重78kg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

专科检查：左膝关节明显肿胀，髌下区域可见皮下淤血斑，髌腱附着处（髌骨下缘）压痛明显，可触及约2cm×1cm的凹陷感，髌骨活动度增大，被动活动时可闻及弹响。左膝关节主动伸膝功能丧失，被动伸膝可达170°，屈膝约30°（因疼痛受限）。左下肢末梢血运良好，足背动脉搏动有力，皮温正常，感觉无明显异常，踝关节及足趾活动正常。浮髌试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。

（四）辅助检查

1.急诊左膝关节X线片（2025-03-15）：左髌骨轻度上移，髌腱走行区未见明显钙化影，膝关节间隙正常，诸骨骨质未见明显骨折征象。报告号：XR20250315089。

2.左膝关节MRI（2025-03-15）：左髌腱自髌骨下缘附着处完全断裂，断端分离约1.8cm，断端可见高信号水肿影，髌上囊及关节腔内可见大量长T1长T2液体信号影，提示关节积液。股四头肌肌腱连续性完整，内外侧副韧带、前后交叉韧带形态及信号未见异常，半月板未见明显撕裂征象。报告号：MRI20250315156。

3.血常规（2025-03-15）：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例75.3%，淋巴细胞比例20.1%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

4.凝血功能（2025-03-15）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间16.8秒。

5.肝肾功能、电解质、血糖（2025-03-15）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，血糖5.6mmol/L。

（五）诊断与分型

1.西医诊断：左髌腱完全断裂；左膝关节积液。

2.断裂分型：根据髌腱断裂的部位及程度，参照Schottle分型，该患者属于Ⅰ型：髌腱髌骨附着处完全断裂，断端分离明显。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与髌腱断裂及膝关节损伤有关。

2.肢体活动障碍与疼痛、肌腱断裂及术后制动有关。

3.有皮肤完整性受损的风险与术后长期卧床、局部受压有关。

4.知识缺乏与对疾病的治疗、康复训练及预后了解不足有关。

5.焦虑与担心手术效果及术后恢复情况有关。

6.有深静脉血栓形成的风险与下肢制动、活动减少导致静脉血流缓慢有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院至术后3天）：

患者左膝疼痛评分降至3分以下（采用NRS评分法）。

患者左膝关节肿胀得到控制，皮温恢复正常。

患者生命体征平稳，无手术相关并发症发生。

患者及家属掌握疾病的基本相关知识及术前注意事项。

2.中期目标（术后4天至出院）：

患者手术切口愈合良好，