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减重代谢手术治疗代谢相关脂肪性肝病的价值——

现状与展望

代谢相关脂肪性肝病（metabolicdysfunctionassociatedfattyliverd

isease,MAFLD），曾用名为非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholicfattylive

rdisease,NAFLD），疾病谱包括代谢相关脂肪肝（metabolicdysfunction-a

ssociatedfattyliver,MAFL）、代谢相关脂肪性肝炎（metabolicdysfunct

ion-associatedsteatohepatitis,MASH）及相关肝纤维化、肝硬化，已成为全

球慢性肝病的首要病因［1-2］。全球成人MAFLD总患病率不断升高，并仍以惊

人的速度增长，目前估计全球38%的成年人受到影响［3-4］。过去20年，我国

成人MAFLD的患病率约29.6%，在肥胖和2型糖尿病（type2diabetesmellit

us,T2DM）患者中则更高，分别为66.2%和51.8%［5］，而最近一项全国性横断

面研究发现，我国成年人的脂肪肝发病率达44.39%［6］。MAFLD/MASH是涉及多

器官复杂恶性循环的重要驱动因素，其严重程度与发生肝脏相关疾病（肝硬化、

肝癌等）及肝外疾病（如心血管疾病和某些肝外恶性肿瘤）风险的大小呈正相关，

成为日益严峻的公共卫生问题［4］。

MAFLD是一种全身代谢紊乱的多系统疾病，需要多学科协作治疗，主要从减

轻体质量、改善胰岛素抵抗、缓解炎症和纤维化方面进行，常见有药物治疗、生

活方式干预和手术治疗等方法［1-2］。药物有减肥药物、降血脂、降血压、降

血糖药物和MASH治疗药物等，总体临床效果不够理想，不良反应明显［2,7］。

目前常用的方法是生活方式干预，包括减肥、运动和健康的生活方式，持续运动

和减肥是很困难的，仅不足10%的患者能维持5年以上，并不完全适用于MAFLD

人群［8］。手术治疗包括肝移植和减重代谢手术，肝移植用于治疗严重的MAFL

D，但存在供体及经济和安全等问题，而减重代谢手术在代谢方面的调控效果为

MAFLD治疗提供了新思路。

一、减重代谢手术治疗MAFLD及相关疾病的临床研究

减重代谢手术已经被证实是一种长效的减肥方法，能改善MAFLD相关的肝脏

脂沉积、脂肪性肝炎、纤维化，还可改变患者的代谢方式［9］。减重代谢手术

分为3类：容量限制型（如缩胃术）、吸收不良型（如胆胰转流术）、混合型（如

胃旁路手术）。因为具有长期疗效和高安全性，袖状胃切除术（sleevegastre

ctomy,SG）和Roux-en-Y胃旁路术（Rouxen-Ygastricbypasssurgery,RYG

B）占全球减重代谢手术的90%以上，其他如单吻合胃旁路术、（可调节或不可

调节）胃束带术等也较常见［1,10-11］。吸收不良手术（如胆胰转流术和十二

指肠转换术）后营养不良发生率很高，主要由吸收不良而非热量限制引起，可能

会导致肝损伤，因此使用受限［12］。临床研究显示，减重代谢手术对于改善M

ASH、代谢综合征和T2DM，降低心血管疾病、恶性肿瘤发病率和死亡率具有显著

的作用，这是药物治疗和改变生活方式难以达到的效果。

（一）减重代谢手术减轻MASH肝组织学症状

多种减重代谢手术的系统评价分析发现，术后肝脂肪变性改善的患者平均比

例为88%，脂肪性肝炎改善占比为59%，纤维化得到改善或缓解的占比为30%［1

2］。一项随机对照试验比较SG和RYGB对肝脏脂肪含量和纤维化的影响，结果

发现100例T2DM女性患者术后1年肝脏脂肪分数都下降，96%的SG和100%的R

YGB患者没有或仅有轻度脂肪变性；77%的患者肝脏纤维化评分类别保持稳定，1

8%的患者纤维化恶化［13］。Lassailly等［9］收集了患者实施减重代谢手术

（包括胃束带、RYGB、SG）后1年和5年的肝脏活检数据，84%的患者在术后1

年的活检中观察到NASH消退，1~5年内没有明显复发；术后1年纤维化开始减

少，并持续减少至术后5年，70.2%的患者纤维化程度降低，45.5%的患者纤维化

消失。这些说明减重代谢手术干预不仅在短时间内显著减轻肥胖患者的肝脂肪量

和MASH的组织学特征，还可以长期改善MASH及其纤维化。

（二）减重代谢手术改善MASH代谢指标

Fakhry等