解读中医病历书写规范与评价标准讲课文档.pptVIP

四是疑难病例讨论记录要有主持人小结意见。五是对抢救记录时间作出明确规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。湖南省中医药管理局第27页，共39页。六是新增创诊疗操作记录明确规定。在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)，应当在操作完成后即刻书写记录。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。湖南省中医药管理局第28页，共39页。解读中医病历书写规范与评价标准第1页，共39页。（优选）解读中医病历书写规范与评价标准第2页，共39页。1、第一本中医病历书写规范与评价标准。2、增添了与病历书写相关的法规性文件。二、《规范与标准》的主要特点湖南省中医药管理局第3页，共39页。3、章节更流畅。4、突出中医特色。湖南省中医药管理局第4页，共39页。1、《中医病历书写基本规范》主要内容新版的《中医病历书写基本规范》继承了旧版规范的绝大部分内容。也结合了中医医院管理和医疗质量管理面临新形势和新特点。三、《规范与标准》的主要内容湖南省中医药管理局第5页，共39页。第一：增加了时间、日期书写规范，新版第九条规定，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。湖南省中医药管理局第6页，共39页。第二：新规范对门（急）诊记录的内容进行了丰富，明确急诊留观记录要重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。湖南省中医药管理局第7页，共39页。第三：增加了计算机打印病历的规范，新版第四条规定，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第四章用专章规定打印病历内容及要求，打印病历应当及时打印，由相应医务人员手写签名，已完成录入打印并签名的病历不得修改。湖南省中医药管理局第8页，共39页。第四：新版对住院病历书写内容及要求更加详细、严格、规范，第三章第十九条对住院记录有具体的要求，从11个方面予以详细阐述。湖南省中医药管理局第9页，共39页。现病史：①发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。②主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。③伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。④发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。⑤发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。湖南省中医药管理局第10页，共39页。个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。湖南省中医药管理局第11页，共39页。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。湖南省中医药管理局第12页，共39页。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。湖南省中医药管理局第13页，共39页。中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。湖南省中医药管理局第14页，共39页。辅助检查如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。对待查病例应列出可能性较大的诊断。第二十三条病程记录中的首次病情记录、会诊记录的书写都作了具体的要求。湖南省中医药管理局第15页，共39页。第五：增加了病情记录规范四项内容，有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、麻醉术后访视记录。第六：增加了病情告知规范三项内容：麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危（重）通知书。上述新增加的规范事实上在实践中早已实施。只不过新版规定对其进行了统一规范而已。湖南省中医药管理局第16页，共39页。新版对原版条款局部的表述变化有多处，有几处应特别引起重视。湖南省中医药管理局第17页，共39页。第一：删除了“住院志”的表述，新版中没有了住院志的表述，取得代之以“住院记录”。湖南省中医药管理局第18页，共39页。第二：