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变性性脊椎前移的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者姓名：张某，性别：女，年龄：62岁，职业：退休教师，婚姻状况：已婚，育有1子1女，均体健。患者于2025年3月10日因“反复腰痛伴右下肢麻木、无力3年，加重1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认家族性遗传病史。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可缓解，无下肢麻木、无力等症状。当时未予重视，自行口服“布洛芬”等止痛药后症状可暂时缓解。此后腰痛症状反复发作，逐渐加重，偶伴右下肢麻木感，以小腿外侧为主。1周前患者劳累后上述症状明显加重，腰部疼痛剧烈，呈刺痛样，向右下肢放射，伴右下肢无力，行走困难，不能长时间站立及久坐，休息后症状无明显缓解。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“腰椎退行性病变、变性性脊椎前移”收入我科。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往体健，无传染病史，无高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史。无手术、输血史。无食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒不良嗜好。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，50岁绝经，绝经后无异常阴道出血。生育史：孕2产2，均为足月顺产。

（四）身体评估

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，身高160cm，体重65kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，急性病容，被迫体位（弯腰屈膝位），查体合作。

2.专科检查：脊柱生理曲度变直，腰椎活动度受限，L4-L5椎体棘突间及右侧椎旁压痛（+），叩击痛（+），并向右下肢放射。右下肢直腿抬高试验（+），抬高角度约30°，加强试验（+）；左下肢直腿抬高试验（-）。右下肢肌力：髂腰肌4级，股四头肌4级，胫前肌3级，踇长伸肌3级，小腿三头肌4级；左下肢肌力均为5级。右下肢小腿外侧及足背皮肤感觉减退，左下肢感觉正常。双侧膝反射、跟腱反射存在，右侧较左侧减弱，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.腰椎X线片（2025年3月10日，我院门诊）：腰椎生理曲度变直，L4椎体向前移位约1/4椎体高度，L4-L5椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生，关节突关节增生硬化。

2.腰椎CT（2025年3月10日，我院门诊）：L4-L5椎间盘向后突出，压迫硬膜囊及右侧神经根，L4椎体向前Ⅰ度滑脱，双侧黄韧带肥厚，椎管有效矢状径约10mm。

3.腰椎MRI（2025年3月11日，我院）：L4-L5椎间盘变性、突出，右侧神经根明显受压水肿，L4椎体向前移位，脊髓圆锥及马尾神经未见明显异常信号。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。尿常规：未见异常。血生化：肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与腰椎间盘突出压迫神经根、椎体前移导致软组织牵拉及炎症反应有关。

2.躯体活动障碍：与疼痛、下肢无力、腰椎活动受限有关。

3.睡眠形态紊乱：与疼痛、身体不适有关。

4.焦虑：与担心疾病预后、手术效果及住院环境改变有关。

5.知识缺乏：缺乏变性性脊椎前移疾病相关知识、治疗及康复锻炼知识。

6.潜在并发症：下肢深静脉血栓形成、压疮、肺部感染、切口感染、神经损伤等。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）由入院时的7分降至3分以下。

2.患者躯体活动能力逐渐恢复，能够在床上进行翻身、坐起等活动，出院前可在助行器辅助下行走。

3.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时，睡眠深，不易醒。

4.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗与护理。

5.患者及家属掌握变性性脊椎前移疾病相关知识、治疗方法及康复锻炼技巧。

6.患者住院期间无并发症发生。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：①评估患者疼痛程度，采用VAS评分法，每4小时评估一次并记录；②遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布）、脱水剂（如甘露醇）及神经营养药物（如甲钴胺），观察药物疗效及不良反应；③指导患者采取舒适体位，如仰卧位时腰部垫软枕，侧卧位时双膝间夹软枕，减轻腰部压力；④给予物理治疗，如腰部热敷、红外线照射、低频脉冲电治疗等，促进局部血液循环，缓解疼痛。

2.躯体活动障碍护理：①卧床休息期间，协助患者翻身每2小时一次，保持皮肤清洁干燥，预防压疮；②指导患者进行直腿抬高训练、腰背肌功能锻炼（如五点支