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表皮囊肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，汉族，初中文化程度，从事建筑工人工作，于2025年3月10日因“发现背部肿物5年，红肿疼痛1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无输血史。否认家族性遗传病史，否认传染病接触史。吸烟史20年，平均每日10支，饮酒史15年，平均每日饮白酒约2两。

（二）主诉与现病史

患者缘于5年前无明显诱因发现背部正中线偏右约3cm处出现一黄豆大小肿物，质地较硬，无红肿、疼痛、瘙痒等不适，未予重视及特殊处理。此后肿物缓慢增大，至1周前无明显诱因出现肿物处红肿、疼痛，呈持续性胀痛，活动时疼痛加重，无发热、寒战，无皮肤破溃流脓。自行涂抹“红霉素软膏”3天，症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“背部表皮囊肿伴感染”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲、睡眠稍受影响，大小便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高175cm，体重78kg，BMI：25.4kg/m2。神志清楚，精神可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿。

专科检查：背部正中线偏右约3cm处可见一大小约4cm×3cm×2cm肿物，呈椭圆形，边界尚清，质地中等，表面皮肤红肿，皮温高于周围正常皮肤，压痛明显，未触及波动感，肿物与周围组织无明显粘连，活动度尚可。

（四）辅助检查

1.血常规（2025-03-10门诊）：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

2.凝血功能（2025-03-10门诊）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。

3.肝肾功能、电解质、血糖（2025-03-10门诊）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸350μmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，血糖5.3mmol/L。

4.背部肿物超声（2025-03-10门诊）：背部皮下可见一大小约4.2cm×3.1cm×2.0cm的低回声团块，边界清，形态规则，内可见点状强回声，后方回声无明显增强或衰减，CDFI示团块周边可见少量血流信号，考虑表皮囊肿伴感染可能。

5.胸片（2025-03-10门诊）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

6.心电图（2025-03-10门诊）：窦性心律，心率82次/分，各导联P-QRS-T波形态、时限、振幅正常，无ST-T段异常改变。

（五）评估总结

患者为中年男性，长期从事体力劳动，有吸烟、饮酒史。目前诊断为背部表皮囊肿伴感染，存在的主要问题包括：背部肿物红肿疼痛，影响患者活动和休息；患者对疾病相关知识缺乏，担心治疗效果及预后；存在感染加重的风险。整体营养状况良好，无基础疾病，手术耐受性尚可，但吸烟饮酒史可能影响术后伤口愈合。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与表皮囊肿感染引起的炎症反应有关。

2.有感染加重的风险：与囊肿感染未控制、机体抵抗力下降有关。

3.知识缺乏：缺乏表皮囊肿疾病相关知识、治疗方法及术后护理知识。

4.焦虑：与担心疾病预后、手术效果及术后恢复有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与手术切口有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，术后48小时内疼痛评分≤3分（采用数字评分法，0-10分）。

2.患者感染得到有效控制，体温维持在正常范围，血常规白细胞及中性粒细胞比例恢复正常，肿物红肿疼痛症状缓解。

3.患者能够说出表皮囊肿的病因、治疗方法及术后护理要点