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2025年宠物医疗转诊合同协议

鉴于转诊方（宠物所有者）希望将其拥有的宠物（以下简称“转诊宠物”）由原诊医疗机构（以下简称“原诊方”）转至接收转诊医疗机构（以下简称“接收方”）进行进一步诊断和治疗，三方基于平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条转诊宠物信息

1.1宠物名称：_________________________

1.2宠物品种：_________________________

1.3宠物性别：_________________________

1.4宠物年龄：_________________________

1.5宠物体重：_________________________

1.6宠物身份证号/芯片号：_______________

1.7宠物所有者：_________________________

1.8宠物所有者联系方式：_______________

1.9转诊宠物当前健康状况简述：___________

第二条转诊原因与接收方确认

2.1转诊原因：因转诊宠物患有/出现_________________________疾病/症状，原诊方经诊断认为其专业能力不足以进行有效治疗/需要专科诊疗/病情紧急，建议转至接收方进行进一步处理。具体诊断信息如下：_________________________。

2.2原诊方确认已将转诊原因及初步诊断情况告知转诊方，并已向转诊方说明接收方的专科能力。

2.3接收方确认已了解转诊原因，并同意接收转诊宠物进行诊疗。接收方名称：_________________________，地址：_________________________，主要专科方向：_________________________。

第三条转诊授权

3.1转诊方授权原诊方向接收方提供与转诊宠物相关的既往病史、过敏史、免疫史、治疗记录等必要信息，转诊方同意并授权原诊方与接收方就转诊宠物的情况进行沟通。

3.2转诊方授权接收方对转诊宠物进行必要的检查、诊断、治疗、手术、麻醉及住院等一切必要的医疗处置，以尽到合理的诊疗义务。

第四条费用承担与支付

4.1转诊宠物在接收方产生的所有医疗费用，包括但不限于接诊费、检查费（包括但不限于血液生化、尿液分析、影像学检查、内窥镜检查等）、化验费、药品费、疫苗费、驱虫费、麻醉费、手术费、住院费（含伙食费、护理费）、治疗费、医疗设备使用费等，由转诊方承担。

4.2原诊方可能收取的转诊协调费/服务费/病历资料费等，金额为人民币____________元，支付方式为_______（现金/刷卡/转账），支付时间为_______（转诊当日/检查后/治疗期间/出院时）。

4.3接收方收取的上述医疗费用，应遵循其公示的收费标准，转诊方有权要求接收方提供费用明细清单。

4.4如转诊方需要预付费用，预付比例/金额为_____________，剩余费用应在_______前结清。如需分期支付，具体方案为：_________________________。

4.5支付方式：现金支付/银行转账/其他_______。收款账户信息：开户行：_________________________，账户名：_________________________，账号：_________________________。

第五条诊疗过程与沟通

5.1接收方应在接收转诊宠物后，根据病情需要，安排相应的医生进行诊疗，并告知转诊方初步的诊疗方案和预计费用。

5.2接收方应与原诊方进行必要的沟通，共享与转诊宠物相关的关键信息，沟通方式为_______（电话/微信/邮件/面谈），沟通内容包括但不限于转诊原因、关键病史、主要检查结果等。

5.3转诊方有权了解转诊宠物的诊疗进展，接收方应在合理范围内向转诊方提供相关信息，但涉及保密信息的除外。

第六条风险告知与知情同意

6.1转诊方确认已充分了解并阅读本协议所有条款，特别是关于转诊宠物病情、转诊途中的潜在风险以及接收方诊疗过程中可能存在的风险（包括但不限于麻醉风险、手术风险、感染风险、病情变化风险、治疗无效风险、意外死亡风险等）的告知。

6.2转诊方确认自愿将转诊宠物转至接收方进行诊疗，并同意接收方根据其专业判断采取必要的医疗措施，转诊方承认并愿意自行承担或接受因转诊及诊疗过程中可能发生的一切不良后果或意外。

第七条病历资料交接

7.1原诊方应在转诊当日或约定时间内，将转诊宠物相关的病历资料（包括但不限于病历本、检查报告、影像片及报告、用药记录等）以_______方式（直接送达/邮寄/电子传输）移交接收方。

7.2接收方确认收到病历资料，并将妥善保管和使用这些资料，仅用于转诊宠物的诊疗目