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髌骨克勒病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，45岁，已婚，育有一子一女，从事建筑搬运工作15年。因“左膝疼痛伴活动受限3个月，加重1周”于2025年3月10日收入我院骨科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。吸烟史20年，平均每日10支，饮酒史15年，平均每周饮酒3次，每次约500ml啤酒。家族中无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现左膝部隐痛，活动后加重，休息后可缓解，无夜间痛，未引起重视，仍坚持日常工作。2个月前疼痛逐渐加剧，呈持续性钝痛，伴左膝关节活动轻度受限，上下楼梯时疼痛明显，自行口服“布洛芬缓释胶囊”（0.3g/次，每日2次）后疼痛可暂时缓解。1周前因搬运重物后左膝疼痛突然加重，无法正常行走，休息后疼痛无明显缓解，口服止痛药效果欠佳，为求进一步诊治来我院就诊。门诊行左膝关节X线检查提示：左髌骨密度不均匀，可见斑片状低密度影，髌骨边缘稍毛糙，关节间隙未见明显狭窄。门诊以“左髌骨病变性质待查：髌骨克勒病？”收入院。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认输血史。预防接种史随当地计划免疫。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，从事建筑搬运工作15年，长期负重劳作，接触粉尘较多。吸烟史20年，每日10支，未戒烟；饮酒史15年，每周3次，每次500ml啤酒，未戒酒。婚育史：28岁结婚，配偶体健，育有一子（20岁，健康）一女（15岁，健康）。家族史：父母健在，无遗传病及类似疾病史。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高175cm，体重78kg，BMI：25.4kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。

专科检查：左膝关节稍肿胀，髌骨周围压痛明显，以内侧缘为重，髌骨研磨试验阳性，浮髌试验阴性，左膝关节主动活动度：屈曲90°，伸直-5°（正常伸直0°），被动活动度：屈曲110°，伸直0°。左下肢肌力：股四头肌肌力4级，腘绳肌肌力4级，踝关节背伸、跖屈肌力5级。左膝腱反射正常，病理反射未引出。右膝关节及双踝关节未见明显异常。

（五）辅助检查

1.X线检查：2025年3月10日左膝关节正侧位片示：左髌骨形态尚可，骨密度不均匀，可见多发斑片状低密度影，边界欠清，髌骨边缘轻度骨质增生，关节间隙未见明显狭窄，周围软组织未见明显肿胀。

2.MRI检查：2025年3月11日左膝关节MRI示：左髌骨骨髓信号异常，T1WI呈低信号，T2WI及STIR呈高信号，提示骨髓水肿；髌骨软骨面尚连续，局部轻度变薄；髌上囊及关节腔内可见少量长T1长T2液体信号影；内侧支持带轻度水肿，未见明显撕裂征象；股四头肌肌腱、髌腱未见明显异常信号。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。血沉（ESR）：15mm/h（正常0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：8mg/L（正常0-10mg/L）。类风湿因子（RF）：阴性。抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）：阴性。血尿酸：360μmol/L（正常150-416μmol/L）。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者左膝疼痛明显，NRS疼痛评分7分，活动受限，日常生活能力下降，如行走、上下楼梯困难。睡眠质量受影响，因疼痛夜间易醒。营养状况中等，BMI在正常范围，但长期负重劳作可能存在肌肉劳损。

2.心理状态评估：患者因疼痛和活动受限，担心疾病预后及影响工作和家庭生活，出现焦虑情绪，SAS焦虑自评量表评分55分（轻度焦虑）。对疾病知识了解甚少，存在认知误区，担心病情会进一步加重导致残疾。

3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，配偶及子女对其关心照顾到位，但患者作为家庭主要劳动力，担心因病致贫，经济压力较大。同事及单位对其病情表示关心，但缺乏专业的疾病指导和支持。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与髌骨骨髓水肿、炎症刺激有关。

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