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髌骨软骨骨折的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某某，女，48岁，已婚，汉族，农民，于2025年3月15日10:00因“摔倒后左膝疼痛、活动受限3小时”急诊入院。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史。家族史：父母健在，否认家族遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3小时前在田间劳作时不慎滑倒，左膝部着地，当即感左膝剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴左膝关节活动受限，无法站立及行走。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促。家属急送至我院急诊，急诊行左膝关节X线检查示：左髌骨骨皮质不连续，可见透亮线影，提示左髌骨骨折。为求进一步诊治，急诊以“左髌骨软骨骨折”收入我科。患者自发病以来，精神状态差，食欲欠佳，睡眠差，二便未解，体重无明显变化。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SPO?：98%（自然状态下）。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

专科检查：左膝关节明显肿胀，周围皮肤可见轻度青紫瘀斑，髌骨中部压痛明显，可触及骨擦感，左膝关节活动受限，主动及被动活动范围：屈曲0°-30°，伸直差15°，左下肢无短缩畸形，足背动脉搏动良好，皮温正常，感觉正常，足趾活动自如。

（四）辅助检查

1.X线检查：2025年3月15日我院急诊左膝关节正侧位片示：左髌骨骨皮质中断，可见多条透亮线影，骨折块无明显移位，关节间隙正常。

2.CT检查：2025年3月15日我院左膝关节CT平扫+三维重建示：左髌骨软骨面不连续，可见骨质断裂，骨折线累及软骨下骨，骨折块位置尚可，关节腔内可见少量积液。

3.MRI检查：2025年3月16日我院左膝关节MRI示：左髌骨软骨信号不均匀，局部可见缺损，软骨下骨可见水肿信号，半月板形态及信号未见明显异常，前交叉韧带、后交叉韧带及内外侧副韧带形态及信号未见异常，关节腔内可见长T1长T2信号影，提示关节积液。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血氯100mmol/L。血糖：5.2mmol/L。

（五）疾病诊断与分型

根据患者病史、体格检查及辅助检查结果，诊断为：左髌骨软骨骨折（Ⅰ型，软骨骨折无明显移位）。依据Outerbridge分型，该患者属于Ⅰ型髌骨软骨损伤，表现为软骨表面软化、肿胀，软骨完整性未破坏，但存在软骨基质的早期改变。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与髌骨软骨骨折及软组织损伤有关。

2.躯体活动障碍：与疼痛、骨折制动有关。

3.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、局部皮肤受压有关。

4.知识缺乏：与对疾病的认识、治疗及康复锻炼知识不了解有关。

5.焦虑：与担心疾病预后、疼痛及住院环境陌生有关。

6.有深静脉血栓形成的风险：与下肢制动、活动减少、血液回流缓慢有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分。

2.患者在医护人员指导下能进行适当的肢体活动，逐步恢复左膝关节功能。

3.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

4.患者及家属掌握疾病相关知识、治疗方法及康复锻炼要点。

5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

6.患者无深静脉血栓形成等并发症发生。

（三）护理计划制定原则

以患者为中心，围绕骨折愈合及膝关节功能恢复为核心，结合患者的病情特点、身体状况及心理状态，制定个性化的护理计划。遵循整体护理理念，注重生理、心理、社会等多方面的护