丙戊酸中毒的护理个案.docxVIP

丙戊酸中毒的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，45岁，已婚，农民，因“意识模糊伴恶心呕吐6小时”于2025年5月12日10:00由家属急诊送入我院。患者既往有癫痫病史8年，长期规律口服丙戊酸钠缓释片0.5gbid控制病情，近半年未规律复查血药浓度。家属代诉患者3天前因癫痫发作次数增多（每日发作1-2次，表现为意识丧失、四肢抽搐，持续约1-2分钟缓解），自行将丙戊酸钠缓释片剂量增至1.0gtid，未咨询医师。6小时前家属发现患者出现嗜睡，呼之能应但反应迟钝，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质，无腹痛、腹泻，无肢体抽搐。家属遂紧急送至我院，急诊查丙戊酸钠血药浓度为156μg/ml（正常参考值50-100μg/ml），以“丙戊酸中毒”收入急诊科抢救室。

（二）主诉与现病史

主诉：意识模糊伴恶心呕吐6小时，既往癫痫病史8年。

现病史：患者8年前因“突发意识丧失、四肢抽搐”确诊为癫痫，予丙戊酸钠缓释片治疗，初始剂量0.25gbid，后根据病情调整至0.5gbid，近2年癫痫控制良好，平均每月发作0-1次。3天前患者无明显诱因出现癫痫发作次数增多，每日发作1-2次，发作形式同前，家属未带患者就医，患者自行将丙戊酸钠缓释片剂量加至1.0gtid。服药3天后，即今日凌晨4:00，家属发现患者睡眠中呼之反应迟钝，呈嗜睡状态，伴恶心，随后呕吐胃内容物1次，量约150ml，无异味。家属给予“温水口服”后，患者再次呕吐胃内容物1次，量约150ml，遂拨打120急救电话。急诊途中患者意识状态无改善，无抽搐、大小便失禁。入急诊后测体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。急查血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，血红蛋白130g/L，血小板220×10?/L；血生化：谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶58U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.8mmol/L，血钾3.4mmol/L，血钠135mmol/L，氯98mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间13.5秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒）；丙戊酸钠血药浓度156μg/ml；头颅CT未见明显出血灶及占位性病变；心电图示窦性心律，大致正常心电图。急诊予心电监护、吸氧、建立静脉通路、补液等处理后，以“丙戊酸中毒”收入抢救室进一步治疗护理。

（三）既往史与个人史

既往史：癫痫病史8年，规律服丙戊酸钠缓释片，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史：生于本地，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期3-5天，末次月经2025年4月28日，经量正常，无痛经。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子，现年20岁，体健。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史，否认癫痫病史。

（四）体格检查

T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO?96%（自然空气下），身高160cm，体重60kg，BMI23.4kg/m2。

意识状态：嗜睡，呼之能睁眼，对答迟钝，言语欠清晰，定向力（时间、地点、人物）部分障碍，GCS评分13分（睁眼4分，语言4分，运动5分）。

皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹、出血点，弹性可，湿度适中，无发绀。

头颅五官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血。

颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

神经系统：四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在（膝反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射均正常），病理反射未引出（Babinski征、Chaddock征均阴性），脑膜刺激征阴性（颈强直、Kernig征、Brudzinski征均阴性）。

（五）辅助检查结果

1.血常规（2025-05-1210:30）：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例78.5%