2025年医院存在问题持续改进跟踪表.pdfVIP

天将降大任于斯人也，必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤，空乏其身，行拂乱其所为。——《孟子》

安岳骨科医院

等级医院评审医院存在问题持续改进跟踪表

评审条款项目级别评审要点结果判定说明

4.6.1.1C.1医院有手术医师资格分级授权管理制

有手术医师度与程序。

资格分级授（1）手术分级授权管理落实到每一位

权管理制度手术医师。

与规范性文（2）手术医师的手术权限与其资格、

件。能力相符。

（3）手术医师知晓率100%。

C.2本医院重点开展的二、三级手术有明确

目录。

B.1符合“C”，并日常监管部门监管资料持

职能部门履行监管职责，根据监管情续改进效果对比无应证。

况，对授权情况实施动态管理。

A.1符合“B”，并

手术医师资格分级授权管理执行良好，

无越级手术或未经授权擅自开展手术

的案例。

评价结果【C】

存在问题：

1.日常监管部门监管资料持续改进效果对比无应证。

评审组（□市级□省级□国家级）：日期X年X月X日

改进措施：

1.修订和完善急诊患者登记管理相关制度（一周内完成相关内容，提交院领导讨论，由门诊部落

实，评审办负责跟踪）。

2.接诊护士要按照设计的相关信息详细登记，由护理部负责监控。

3.急诊科应对重点病种收治情况进行总结，尤其对存在的问题要提出建议，门诊部协调信息中心

对相关数据获得要给予支持。

改进成效：

1.对存在的问题如何改进，效果如何？

2.近6个月急诊患者病种变化和管理有哪些效果？

3.显示6个月或更长时间医院对重点病种救治情况。

负责部门：评审办/门诊部/护理部日期X年X月X日

医院自评□现场评审□整改自评结果□再次评审结果□

百川东到海，何时复西归?少壮不努力，老大徒伤悲。——汉乐府

医院存在问题持续改进跟踪表（案例）

评审条款项目级别评审要点结果判定说明

4.6.1.2C.1医院有手术医师能力评价与再授权的

有定期手术制度与程序，并落实。

医师能力评C.2手术医师知晓率100%。

价与再授权B.1符合“C”，并能力评价再授权应有相应

的机制。有手术医师定期每二年一次的业务能机制，日常监管资料、持续

力评价与再授权的档案资料。