学生重点常见病监测表（中小学生版）.docxVIP

ID□□□□□□□□□□□□□□□□

表2-1学生重点常见病监测表(中小学生版)

(区/县常见病监测专业技术人员填写监测内容)

省(市/自治区):□□地市(州):□□

片区：□(1好片；2中片；3差片)区(县):□□_

监测点：□(1城区；2郊县)单位名称(盖章):_□□

____

学生自填

1.学生编号：年级□□编码4位：□□□□性别：①男②女

民族：①汉族②蒙古族③藏族④壮族⑤回族⑥满族⑦维吾尔族⑧其他

2.出生日期：□□□□年□□月□□日体检时间：□□□□年□□月□□日

3.学生填写疾病史：是否患有以下疾病?

(1)肝炎①是②否(2)肾炎①是②否(3)心脏病①是②否(4)高血压①是②否

(5)贫血①是②否(6)糖尿病①是②否(7)过敏性哮喘①是②否(8)身体残疾①是②否

专业人员填写下表

4.视力检查结果

请选择戴镜类型：□①框架眼镜②隐形眼镜③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数(右)(左)④不戴镜

远视力检查表

眼别

裸眼视力

戴镜视力

右眼

左眼

(请以5分记录法记录)填表人/医生签名：

自动电脑验光结果

球镜

柱镜(散光)

轴位(散光方向)

眼轴长度(mm)

平均角膜

曲率半径(mm)

右眼

左眼

(球镜、柱镜填写请保留两位小数)其它需注明的特殊情况：

填表人/医生签名：

电脑验光单

粘贴处

注：1.戴镜视力指佩戴自己现有的眼镜看到的视力水平。

2.“电脑验光”中，“球镜”为近视或远视度数，负值为近视，正值为远视；“柱镜”为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。

3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。

专业人员填写下表

5.牙状况：

牙冠

牙冠

17

□

47

□

16

□

46

□

恒牙0

1

2

3

55

15

□

85

45

□

54

14

□

84

44

□

53

13

□

83

43

□

52

12

□

82

42

51616263641121222324

□□□□□

81717273744131323334

□□□□

恒牙乳牙

4因龋缺失X

5因其它原因失牙T

6窝沟封闭N

7桥基牙，特殊冠或贴面

65

252627

□□□

75

353637

□□□

恒牙

8未萌牙T外伤

9不作记录

牙冠符号乳牙

A

BCD

无龋

冠龋

已充填有龋

已充填无龋

乳牙E

XFG

分别将乳牙：龋(d)、失(m)、补(f);恒牙：龋(D)、失(M)、补(F)的牙数记入对应的方格内。

乳牙

龋(d)

失(m)

补(f)

恒牙

龋(D)

失(M)

补(F)

□□

□□

□□

□□

□□

□□

6.身高(厘米):□□□.□

7.体重(千克):□□□.□

8.脊柱弯曲：

侧弯：胸段□①无侧弯②左低右高③右低左高

度数□①I②II③III

腰胸段□①无侧弯②左低右高③右低左高

度数□①I②II③III

腰段□①无侧弯②左低右高③右低左高

度数□①I②II③III

前后弯曲：□①无前后弯曲异常②平背③前凸异常④后凸异常

度数：□①I②II③III

8.血压：收缩压(毫米汞柱):□□□;舒张压(毫米汞柱):□□□

9.是否来月经(仅女生填写)①否②是首次月经年龄周岁是否遗精(仅男生填写)①否②是首次遗精年龄周岁

10.血红蛋白*(贫血监测点填写):□□□g/L

11.体成分*(部分初中填写):全身体脂率口□.□%;腹部体脂率口□.□%;

12.腰围*(市级监测点学校):□□□.□cm

填表人/体检人签名：填表日期：年月日