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居家养老情况调查问卷

尊敬的先生/女士：

您好！非常感谢您抽出宝贵的时间参与本次关于居家养老情况的调查。此次调查旨在全面了解当前居家养老的实际状况，为改善养老服务提供依据，您的反馈对我们的研究至关重要。您提供的所有信息将严格保密，请您放心作答。再次感谢您的支持与配合！

一、个人基本信息

1.您的性别是？

A.男

B.女

2.您的年龄是？

A.6065岁

B.6670岁

C.7175岁

D.7680岁

E.81岁及以上

3.您的婚姻状况是？

A.已婚

B.离异

C.丧偶

D.未婚

4.您的文化程度是？

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专

E.本科及以上

5.您目前的居住情况是？

A.与配偶居住

B.与子女居住

C.独居

D.与其他亲属居住

6.您的户籍所在地是？

A.城市

B.农村

7.您的退休前职业是？

A.机关事业单位人员

B.企业职工

C.自由职业者

D.农民

E.其他（请注明）____________________

二、经济状况

1.您的主要经济来源是？（可多选）

A.养老金

B.子女赡养

C.储蓄

D.政府补贴

E.其他（请注明）____________________

2.您每月的收入大概是多少？

A.1000元以下

B.10012000元

C.20013000元

D.30014000元

E.4001元及以上

3.您每月的医疗费用支出大概是多少？

A.500元以下

B.5011000元

C.10011500元

D.15012000元

E.2001元及以上

4.您是否购买了商业养老保险？

A.是

B.否

如果选择“是”，请简要说明购买的险种和每年的保费金额：

险种：____________________

保费金额：____________________

三、健康状况

1.您的身体状况如何？

A.非常健康，无重大疾病

B.基本健康，偶尔有小毛病

C.患有慢性疾病，但能自理

D.患有重大疾病，部分生活不能自理

E.患有重大疾病，完全生活不能自理

2.您目前患有以下哪些疾病？（可多选）

A.高血压

B.糖尿病

C.心脏病

D.关节炎

E.癌症

F.其他（请注明）____________________

3.您是否需要长期服药？

A.是

B.否

如果选择“是”，请简要说明服用的主要药物和每月的药费支出：

主要药物：____________________

每月药费支出：____________________

4.您是否有定期体检的习惯？

A.是，每年至少体检一次

B.是，每两年体检一次

C.否

5.您对自己的健康状况是否满意？

A.非常满意

B.满意

C.一般

D.不满意

E.非常不满意

四、日常生活照料

1.您日常生活中的饮食是如何解决的？

A.自己做饭

B.子女或家人做饭

C.请保姆做饭

D.社区助餐服务

E.其他（请注明）____________________

2.您的衣物清洗是如何解决的？

A.自己清洗

B.子女或家人帮忙清洗

C.请保姆清洗

D.送洗衣店清洗

E.其他（请注明）____________________

3.您家中的卫生打扫是如何解决的？

A.自己打扫

B.子女或家人帮忙打扫

C.请保姆打扫

D.社区提供的清洁服务

E.其他（请注明）____________________

4.当您生病需要就医时，通常是谁陪您去医院？

A.子女或家人

B.亲戚朋友

C.社区志愿者

D.自己去

E.其他（请注明）____________________

5.您是否需要他人协助进行洗澡、穿衣等个人卫生护理？

A.是

B.否

如果选择“是”，主要由谁提供协助？

A.子女或家人

B.保姆

C.护工

D.其他（请注明）____________________

五、精神文化生活

1.您平时的娱乐活动主要有哪些？（可多选）

A.看电视

B.听广播

C.读书看报

D.下棋打牌

E.参加社区活动

F.旅游

G.其他（请注明）____________________

2.您是否参加过社区组织的文化活动？

A.经常参加

B.偶尔参加

C.从未参加

3.您是否有兴趣参加老年大学或其他学习活动？

A.非常有兴趣

B.有兴趣

C.一般

D.没兴趣

E.非常没兴趣

4.您与子女的沟通频率如何？

A.每天都联系

B.每周联系23次

C.每周联系1次

D.每月联系12次

E.很少联系

5.您是否感到孤