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医学课件-痛经病例书写范文汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例概述

2.体格检查

3.辅助检查

4.诊断与鉴别诊断

5.治疗经过

6.随访情况

7.总结与讨论

01病例概述

患者基本信息姓名年龄患者姓名：张XX，年龄32岁，女性。联系方式患者联系方式：手机号码138xxxx5678，家庭住址为XX市XX区XX街道。职业住址患者职业为教师，居住在市区，居住环境相对舒适，无不良生活习惯。

主诉及现病史痛经史患者自14岁初潮起，经期规律，但自18岁开始出现痛经，程度逐渐加重，每次痛经持续3-5天。疼痛特点痛经时疼痛位于下腹部，呈痉挛性，疼痛评分约为7-8分（采用NRS疼痛评分法），伴随恶心、呕吐等症状。月经情况患者月经周期约为28-30天，经量为中等，颜色鲜红，无血块，但经期第一天疼痛最为剧烈，影响日常生活和工作。

既往史及家族史系统疾病史既往无重大系统性疾病史，如心脏病、高血压、糖尿病等，但曾患有轻微哮喘，已规律治疗多年。手术外伤史无重大手术史，曾于两年前因阑尾炎行阑尾切除术，术后恢复良好，无并发症。家族病史家族中无遗传性疾病史，母亲曾患有子宫肌瘤，但母亲家族中无其他妇科疾病患者，患者本人家族成员健康状况良好。

02体格检查

一般情况发育营养患者身高165cm，体重55kg，发育正常，营养状况良好，BMI指数为21.1，属于正常范围。精神心理患者神志清楚，精神状态良好，情绪稳定，对答切题，无明显的焦虑、抑郁等心理症状。生命体征体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg，各生命体征平稳，无明显异常。

生命体征体温测量患者体温为36.5℃，体温计读数准确，无发热迹象，体温稳定在正常范围内。脉搏检查脉搏为78次/分钟，心率稳定，每分钟脉搏跳动频率在正常范围内，无心律不齐或过快过慢现象。呼吸评估呼吸频率为16次/分钟，呼吸均匀，深浅适中，无呼吸困难、喘息等异常表现，呼吸功能良好。

妇科检查外阴检查外阴发育正常，皮肤色泽正常，无红肿、赘生物或溃疡，阴道口无异常分泌物。阴道检查阴道通畅，黏膜光滑，呈淡红色，分泌物量少，质稀薄，无异味，无出血或异常分泌物。宫颈检查宫颈大小正常，形态规则，色泽粉红，无糜烂、息肉或赘生物，宫颈口无异常出血，宫颈质地柔软。

03辅助检查

实验室检查血液常规血红蛋白（Hb）浓度为120g/L，白细胞计数（WBC）为6.5×10^9/L，红细胞计数（RBC）为4.2×10^12/L，血小板计数（PLT）为300×10^9/L，均在正常范围内。肝功能血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）35U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）25U/L，总胆红素（TBIL）15.2μmol/L，碱性磷酸酶（ALP）100U/L，肝功能指标正常。性激素六项雌二醇（E2）72pg/mL，孕酮（P）1.5nmol/L，睾酮（T）0.2nmol/L，卵泡刺激素（FSH）6.8mIU/mL，黄体生成素（LH）7.2mIU/mL，催乳素（PRL）12ng/mL，性激素水平在正常范围内。

影像学检查超声检查经阴道超声显示子宫大小为7.2cm×5.0cm×4.5cm，内膜厚度为8mm，无占位性病变，卵巢形态规则，大小正常，未见明显异常回声。X射线检查胸部X射线片显示双肺纹理清晰，心脏形态正常，无异常阴影，骨骼系统无异常。磁共振成像磁共振成像（MRI）显示子宫形态规则，肌层无明显增厚或异常信号，子宫内膜厚度正常，未见异常占位性病变，卵巢形态规则，无异常信号。

其他检查心电图心电图显示窦性心律，心率78次/分钟，电轴不偏，QRS波群时间正常，各导联未见明显异常，提示心脏功能良好。甲状腺功能甲状腺功能五项检查显示甲状腺激素水平正常，TSH2.5μIU/mL，FT41.1ng/dL，FT33.4ng/dL，甲状腺功能无异常。肿瘤标志物肿瘤标志物检查包括CA125、CA19-9、CEA等，均在正常范围内，排除卵巢癌、胰腺癌等恶性肿瘤的可能。

04诊断与鉴别诊断

诊断依据临床表现患者痛经病史明确，疼痛持续3-5天，疼痛评分7-8分，伴随恶心、呕吐等症状，符合痛经典型表现。辅助检查实验室检查及影像学检查无异常发现，排除其他妇科疾病。超声检查显示子宫、卵巢形态规则，无异常占位性病变。排除性诊断通过排除其他可能导致痛经的疾病，如子宫内膜异位症、子宫腺肌病等，最终诊断为原发性痛经。

鉴别诊断子宫内膜异位症需与子宫内膜异位症鉴别，该病也有痛经症状，但疼痛多在非经期，且常伴有月经不规律、不孕等。超声检查可见卵巢巧克力囊肿等特征。子宫腺肌病子宫腺肌病与痛经相似，但常伴有月经量增多、经期延长等。影像学检查可见子宫肌层增厚，腺体增生等。盆腔炎性疾病需排除盆腔炎性疾病，该病可能导致下腹痛，但通常伴有发热、白带增多等症状。实验室检查可