胡瑞成机械通气撤机策略讲课文档.pptVIP

撤机中必须有医护人员在场密切监测患者的呼吸、循环、中枢神经状态，在采取每一撤机步骤后均需检测有关指标，对患者的撤机反应作出评价。原则上应在患者能够耐受的前提下尽可能快地撤除机械通气，但务必以不引起呼吸、循环功能的恶化和呼吸肌疲劳为度，必要时及时恢复有效的机械通气。若不看撤机反应，一味硬性撤机,反而会延缓或逆转撤机过程。四、撤机时应注意的几个问题第30页，共44页。部分病例在经反复尝试撤机后,仍难于完全依靠自主呼吸而需长期接受一定程度的机械通气支持。对这部分病例,应积极地寻找影响撤机的因素（如电解质紊乱、血流动力学不稳、长时间使用肌松剂、痰液引流不畅）,同时检查撤机所用手段中有无失当之处,专门配备一组人员针对性地采取纠正措施。经过努力,其中大部分病例将能够成功脱机,一小部分病例则形成终生的呼吸机依赖状态。四、撤机时应注意的几个问题第31页，共44页。第1页，共44页。第2页，共44页。二、撤机的时机把握撤机时机一直是临床医生面临的难题脱机延误增加呼吸机引起的肺损伤、院内获得性肺炎的风险，增加气管插管引起的气道损伤和不必要的镇静，增加治疗费用，降低病人生活质量。脱机过早:呼吸机疲劳、气体交换障碍、失去气道的保护、再度插管的困难、肺部感染风险的增高和增加死亡率。理论上认为：需要呼吸治疗的原发病得到基本控制后，即可以开始脱机，但往往缺乏可靠的评价指标。第3页，共44页。二、撤机的时机:评价撤机的指标要求：要能正确评价病人自主呼吸能力传统的主要脱机指标：自主呼吸频率30次/分肺活量至少大于两倍的潮气量（10~15ml/kg体重）最大吸气负压20cmH2O分钟通气量10L/分PaO2/FiO2200顺应性（静态）25~30ml/cmH2O传统指标评价脱机的正确率只有52%，实用性不强。第4页，共44页。二、撤机的时机:当前评价撤机的指标1反映呼吸中枢兴奋性的指标：平均吸气流速（Vt/Ti）：较好反映呼吸驱动的指标，受肺机械特征影响较大，限制其应用。气道闭合压力（P0.1）：为气道关闭时，吸气0.1秒的口腔压力或胸腔内压力。P0.1与膈神经及膈肌电图的改变呈线性相关，是反映呼吸中枢兴奋性的常用指标，正常值：2~4cmH20。P0.1增高原因：呼吸肌机械负荷过重，呼吸中枢代偿性活动增强呼吸肌功能未完全恢复，产生一定收缩力需较大的中枢驱动第5页，共44页。二、撤机的时机:当前评价撤机的指标2反映呼吸肌功能的指标：包括呼吸肌收缩强度指标和呼吸肌持久力指标反映呼吸肌收缩强度指标：最大吸气负压（MIP）反映呼吸肌力量，正常值20cmH2O肺活量反映呼吸肌力量，危重病人常难于合作第6页，共44页。二、撤机的时机:当前评价撤机的指标2反映呼吸肌功能的指标：反映呼吸肌持久力的指标：机械力储备：分钟通气量/最大分钟通气量和潮气量/肺活量是反映呼吸肌功能储备的指标膈肌电图：膈肌电图高频波（?）与低频波（?）的比率是非特异性的反映呼吸肌疲劳的敏感指标。但是非创伤性的体表膈肌电图可靠性差。其它指标：平均吸气压力（P）、Ti/Ttot（吸气时间占整个呼吸周期的百分比）、P/Pmax（平均吸气压与最大吸气压的百分比）、压力-时间指数（PTI=P/Pmax?Ti/Ttot）第7页，共44页。二、撤机的时机:当前评价撤机的指标2反映呼吸肌功能的指标：上述反映呼吸肌收缩强度和持久力的指标虽有一定的临床价值，但采集常常很困难，在危重病人中使用往往受限。第8页，共44页。二、撤机的时机:当前评价撤机的指标