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放疗肿瘤内科临床诊疗指南及技术操作规范

一、引言

放疗肿瘤内科是肿瘤综合治疗的重要组成部分，主要通过放射治疗技术，利用高能射线如X线、γ线、电子线等对肿瘤细胞进行杀伤，同时结合内科治疗手段，如化疗、靶向治疗、免疫治疗等，以达到控制肿瘤生长、缓解症状、提高患者生活质量和延长生存期的目的。本临床诊疗指南及技术操作规范旨在为放疗肿瘤内科医生提供全面、科学、规范的临床指导，确保治疗的安全性和有效性。

二、患者评估

（一）病史采集

详细询问患者的一般情况，包括年龄、性别、职业、生活习惯等。重点了解肿瘤相关病史，如肿瘤的发现时间、症状表现（如疼痛、肿块、咯血、消瘦等）、既往治疗史（手术、化疗、放疗等）。同时，了解患者的家族肿瘤病史，某些肿瘤具有遗传倾向，家族史对于判断肿瘤的发生风险和制定治疗方案有重要意义。

（二）体格检查

全面的体格检查是评估患者病情的基础。除了常规的生命体征检查外，要对肿瘤部位进行详细检查，包括肿瘤的大小、位置、质地、活动度、有无压痛等。同时，检查全身浅表淋巴结，了解有无淋巴结转移。此外，还需检查重要脏器的功能，如心肺功能、肝肾功能等，评估患者对放疗和内科治疗的耐受性。

（三）实验室检查

1.血常规：了解患者的血细胞计数，包括白细胞、红细胞、血小板等。放疗和化疗可能会导致骨髓抑制，引起血细胞减少，因此血常规检查对于监测治疗不良反应和调整治疗方案至关重要。

2.生化检查：检测肝肾功能、电解质、血糖、血脂等指标，评估患者的肝肾功能和代谢状态。肝功能异常可能影响化疗药物的代谢和解毒，肾功能异常可能影响药物的排泄，这些都需要在治疗前进行评估和处理。

3.肿瘤标志物检查：根据不同的肿瘤类型，选择相应的肿瘤标志物进行检测，如肺癌常用的癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）等，结直肠癌常用的癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA19-9）等。肿瘤标志物的变化可以反映肿瘤的生长、转移和治疗效果，但不能作为肿瘤诊断的唯一依据。

（四）影像学检查

1.X线检查：对于肺部肿瘤，胸部X线可以初步观察肺部的病变情况，如有无肿块、结节、肺不张等。对于骨骼肿瘤，X线可以发现骨质破坏、骨膜反应等。

2.CT检查：是目前肿瘤诊断和分期的重要手段。CT可以清晰地显示肿瘤的大小、位置、形态、与周围组织的关系以及有无淋巴结转移和远处转移。对于胸部、腹部和盆腔的肿瘤，CT检查具有较高的诊断价值。

3.MRI检查：在软组织分辨方面优于CT，对于神经系统肿瘤、骨肿瘤、前列腺癌等的诊断和分期有重要作用。MRI可以多平面成像，更准确地显示肿瘤的范围和周围组织的受累情况。

4.PET-CT检查：将正电子发射断层显像（PET）与CT相结合，能够同时反映肿瘤的代谢活性和解剖结构。PET-CT对于肿瘤的早期诊断、分期、寻找转移灶和评估治疗效果有重要意义，但费用较高，且存在一定的假阳性和假阴性。

（五）病理检查

病理检查是肿瘤诊断的金标准。通过手术切除、穿刺活检、内镜活检等方法获取肿瘤组织，进行病理切片检查，明确肿瘤的类型（如腺癌、鳞癌、小细胞癌等）、分级和分期。病理结果对于制定治疗方案和判断预后至关重要。

三、放疗技术选择

（一）常规放疗

常规放疗是最早应用的放疗技术，采用二维放疗计划，通过模拟定位机确定肿瘤的位置和范围，然后使用放疗设备进行照射。常规放疗的优点是设备简单、操作方便、费用较低，但缺点是对肿瘤的定位和剂量分布不够精确，容易对周围正常组织造成较大的损伤。

（二）三维适形放疗（3D-CRT）

3D-CRT是在常规放疗的基础上发展起来的一种放疗技术。它利用CT扫描获取患者的三维图像信息，通过计算机治疗计划系统（TPS）进行三维重建，制定出与肿瘤形状一致的放疗计划。3D-CRT能够使高剂量区的分布与肿瘤的形状相适应，提高肿瘤的照射剂量，同时减少周围正常组织的受照剂量。

（三）调强放疗（IMRT）

IMRT是一种更为先进的放疗技术。它在3D-CRT的基础上，通过调节射线的强度分布，使肿瘤内部的剂量更加均匀，同时进一步减少周围正常组织的受照剂量。IMRT可以实现对肿瘤的高精度照射，尤其适用于形状不规则、周围有重要器官的肿瘤，如鼻咽癌、前列腺癌等。

（四）图像引导放疗（IGRT）

IGRT是将影像学技术与放疗设备相结合的一种放疗技术。在放疗过程中，通过实时的影像学监测，如锥形束CT（CBCT）、电子射野影像装置（EPID）等，准确地确定肿瘤的位置和运动情况，及时调整放疗计划，保证放疗的准确性和重复性。IGRT可以有效减少因患者体位变化、肿瘤运动等因素导致的放疗误差。

（五）立体定向放疗（SBRT）

SBRT是一种高剂量、短疗程的放