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心理咨询工作个案记录标准模板

在心理咨询的专业实践中，个案记录不仅是咨询过程的客观见证，更是保障咨询质量、促进专业反思、维护伦理规范的重要工具。一份系统、详实且专业的个案记录，能够为咨询师提供清晰的工作脉络，为督导和同行consultation提供可靠依据，同时也在必要时保护咨询师与来访者的合法权益。本文旨在提供一个心理咨询工作个案记录的标准模板框架，以期为行业同仁提供有益的参考。

一、个案记录的重要性与基本原则

个案记录的核心价值在于其客观性、连续性、保密性和专业性。它要求咨询师以严谨的态度，准确、及时地记录咨询过程中的关键信息。在记录过程中，需始终坚持以下原则：

1.保密性原则：这是个案记录的首要原则。记录内容属于高度敏感信息，需采取严格的安全措施进行存储和管理，仅限授权人员查阅。

2.客观性原则：如实记录观察到的事实和来访者的陈述，避免加入过多主观臆断和未经证实的推测。

3.准确性原则：确保记录的信息准确无误，包括时间、事件、关键对话要点等。

4.完整性原则：记录应包含咨询的主要阶段和关键节点，力求反映咨询的全貌。

5.专业性原则：使用专业术语，行文规范，体现心理咨询的专业水准。

6.伦理合规性原则：严格遵守心理咨询伦理规范，如知情同意、避免双重关系等在记录中的体现。

二、标准模板框架

（一）基本信息

*个案编号：（由机构或咨询师自行编码，便于管理）

*来访者信息

*化名：（为保护隐私，必须使用）

*性别：

*出生年月：

*婚姻状况：

*教育程度：

*职业/学生（年级）：

*联系方式：（确保至少一种可靠的、经过来访者同意的联系方式，注意加密存储）

*紧急联系人及关系：（在获得来访者同意后记录）

*咨询师信息

*姓名：

*专业资质：

*所属机构（如有）：

*初次访谈日期：

*咨询方式：（如：面对面、视频、电话）

*咨询频率：（如：每周一次）

*咨询理论取向：（如：认知行为疗法、精神动力学取向等，可根据实际情况选择或组合）

（二）初始访谈与评估记录

1.主诉与求助原因：

*详细记录来访者当前面临的主要问题、困扰的表现形式、持续时间、对生活/学习/工作的影响程度。

*来访者希望通过咨询达到的初步目标。

*是什么促使来访者在此时寻求帮助。

2.现病史/问题发展史：

*若为情绪或行为问题，简述问题发生、发展、演变的过程，是否有明显的诱发因素或缓解因素。

*之前是否有过类似情况，采取过哪些应对方式或寻求过哪些帮助（如就医、其他咨询等），效果如何。

3.个人成长史与社会支持系统：

*早年经历：简要概述家庭教养方式、重要成长事件、依恋模式等（根据咨询深度和必要性选择性记录）。

*教育经历：关键阶段的学习情况、人际关系等。

*工作经历（如有）：主要工作变动、职场关系等。

*人际关系：与家人、朋友、同事/同学的关系质量，社会支持的可获得性与利用情况。

*重要生活事件：如丧失、创伤经历、重大转变等（来访者自愿提及且与咨询相关的）。

4.精神状态检查（MSE）概要：

*外表与行为：衣着整洁度、姿态、眼神接触、合作程度等。

*言语与思维：语速、语量、言语连贯性、逻辑性、有无思维内容障碍等。

*情绪与情感：主要情绪体验（如焦虑、抑郁、愤怒），情绪稳定性，情感表达是否协调。

*感知觉：有无异常感知体验（如幻觉，如无则简述为“未见明显异常”）。

*认知功能：注意力、记忆力、定向力、自知力（对自身问题的认识程度）、判断力等。

*意志行为：有无明显的行为异常或冲动、自伤自杀观念/行为（如有，需详细记录并评估风险）。

5.初步评估与诊断假设：

*症状学评估：根据收集到的信息，对主要症状进行归纳。

*心理社会因素评估：分析可能影响来访者问题的心理、社会文化因素。

*优势与资源评估：来访者自身的优势、应对方式、支持系统中可利用的积极资源。

*初步诊断或问题评估：根据DSM或ICD标准（如适用且必要）做出初步诊断印象，或对主要问题进行定性描述。强调“初步”和“假设”，有待后续验证。

*风险评估：自杀、自伤、伤人风险，以及其他需要关注的安全风险。如有风险，需制定相应的风险管理计划。

6.咨询目标与方案商定：

*短期目标：（具体、可衡量、可实现、相关、有时限）

*长期目标：（方向性、宏观性）

*咨询方案：包括拟采用的主要咨询技术与方法、咨询次数与时间安排、大致的咨询阶段划分。

*知情同意过程：记录已向来访者解释咨询的性质、过程、可能的风险与获益、保密原则及例外情况