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酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病诊疗指南

酒精性肝病（ALD）与非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是全球范围内最常见的慢性肝病类型，二者发病机制、临床表现及诊疗策略存在显著差异，但均可能进展为肝硬化、肝衰竭甚至肝细胞癌（HCC）。以下从疾病定义、流行病学特征、发病机制、临床表现、诊断流程及治疗管理等方面进行系统阐述，旨在为临床实践提供科学指导。

一、疾病定义与流行病学特征

酒精性肝病是由于长期过量饮酒导致的肝脏损伤，涵盖酒精性脂肪肝（AFL）、酒精性肝炎（AH）、酒精性肝纤维化（AF）及酒精性肝硬化（AC）等病理阶段。其核心诊断要素为明确的饮酒史（男性日均乙醇摄入量≥40g、女性≥20g，持续5年以上；或2周内大量饮酒，日均≥80g）。流行病学数据显示，全球约5.5%的人口存在酒精相关肝病，男性发病率为女性的2-3倍，且随着饮酒年限延长，肝硬化风险显著增加（10-20年饮酒史者肝硬化发生率约8%-20%）。

非酒精性脂肪性肝病则是排除酒精、病毒、药物等明确肝损伤因素后，以肝细胞脂肪变性（肝脂肪含量5%）为主要特征的临床病理综合征，包括非酒精性脂肪肝（NAFL，单纯脂肪变性无炎症）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH，脂肪变性合并肝细胞损伤、炎症及不同程度纤维化）。NAFLD与代谢综合征（肥胖、2型糖尿病、高脂血症、高血压）高度相关，全球成人患病率约25%-30%，在肥胖人群中可达60%-90%，且近20年发病率随肥胖流行呈指数增长，已成为我国第一大慢性肝病。

二、发病机制解析

酒精性肝病的发病涉及多环节病理过程：

1.乙醇代谢毒性：乙醇经乙醇脱氢酶（ADH）和细胞色素P4502E1（CYP2E1）代谢为乙醛，后者与蛋白质结合形成乙醛-蛋白加合物，诱导氧化应激（活性氧ROS生成增加）及线粒体功能障碍，直接损伤肝细胞。

2.肠道菌群失调：长期饮酒破坏肠黏膜屏障，导致内毒素（LPS）入血，激活枯否细胞（Kupffer细胞）释放肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等促炎因子，加剧肝脏炎症。

3.免疫炎症反应：乙醛加合物作为抗原激活适应性免疫，CD8+T细胞浸润肝脏，进一步放大炎症损伤；同时，肝星状细胞（HSC）被激活后转化为肌成纤维细胞，分泌胶原纤维，促进肝纤维化。

非酒精性脂肪性肝病的发病遵循“多重打击”学说：

1.初次打击（胰岛素抵抗）：肥胖或代谢紊乱导致脂肪组织脂解增加，游离脂肪酸（FFA）大量释放入血并在肝脏沉积，引发肝细胞脂肪变性。胰岛素抵抗（IR）是核心环节，通过抑制胰岛素信号通路（PI3K/Akt）减少FFA的氧化利用，同时促进肝脏甘油三酯（TG）合成。

2.二次及多次打击：脂肪变性的肝细胞因线粒体β氧化过载产生ROS，激活氧化应激；FFA（尤其是饱和脂肪酸）通过Toll样受体（TLR）激活枯否细胞，释放IL-1β、IL-18等炎症因子，诱导肝细胞气球样变及炎症浸润（NASH特征）；持续炎症刺激HSC活化，胶原沉积形成纤维化；部分患者可因氧化应激诱导DNA损伤、表观遗传改变，最终进展为HCC。

三、临床表现与辅助检查

（一）酒精性肝病

多数患者早期无特异性症状，或仅表现为乏力、食欲减退、右上腹隐痛。随着疾病进展：

-酒精性脂肪肝：多无明显体征，部分患者肝大（质软、边缘钝），肝功能可正常或轻度异常（ALT、AST轻度升高，AST/ALT2为特征性表现）。

-酒精性肝炎：起病较急，可出现发热、黄疸（血清总胆红素34μmol/L）、肝区压痛，严重者伴腹水、肝性脑病（HE）；实验室检查可见AST显著升高（通常500U/L）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）升高（常2倍正常上限），Maddrey判别函数（DF=4.6×(PT-对照PT)+TBil(mg/dl)）≥32提示重症酒精性肝炎（SAH），1个月死亡率可达30%-50%。

-酒精性肝硬化：表现为门脉高压（脾大、腹水、食管胃底静脉曲张）及肝功能失代偿（低白蛋白血症、凝血功能障碍），HCC年发生率约1%-2%。

（二）非酒精性脂肪性肝病

NAFL患者多无临床症状，常在体检时因转氨酶升高或超声提示“脂肪肝”就诊。NASH患者可能出现肝区胀痛、乏力，进展至肝硬化时表现为腹水、消化道出血、HE等。实验室检查：

-肝功能：ALT、AST轻中度升高（通常5倍正常上限），AST/ALT1；γ-GT、碱性磷酸酶（ALP）可轻度升高。

-代谢指标：空腹血糖（FBG）≥5.6mmol/L或糖化血红蛋白（HbA1c）≥5.7%提示糖代谢异常；甘油三酯（TG）≥1.7mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低（男性1.0mmol/L，女性1.3mmol/L）提示脂代谢紊乱。