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口腔正畸知情同意书范本

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________就诊日期：__________病历号：__________

一、治疗前评估与诊断

经口腔临床检查、影像学检查（曲面断层片/头颅侧位片/锥形束CT）、模型分析（研究模型制取及测量）、数字化口内扫描（如有）及病史采集（包括全身健康状况、口腔疾病史、正畸治疗史、颞下颌关节症状、不良口腔习惯等），现明确以下诊断及评估结果：

1.错??畸形类型：经检查，您目前存在__________（如安氏Ⅰ类/Ⅱ类/Ⅲ类错??，牙列拥挤/稀疏，前牙反??/深覆??/深覆盖等），伴随__________（如牙槽骨量与牙量不调、颌骨发育异常、软组织侧貌不协调等）。

2.牙周及口腔健康状态：当前牙周探诊深度__________mm（正常≤3mm），牙龈指数__________（正常≤1），存在__________（如牙龈红肿、牙石堆积、龋齿未充填等），需在正畸前完成__________（如牙周基础治疗、龋齿充填、阻生牙拔除等），否则可能影响矫治效果或加重牙周损伤。

3.颞下颌关节（TMJ）状态：临床检查__________（如开口度__________mm，开口型__________，关节区__________（弹响/压痛/绞锁）），影像学检查提示__________（如关节盘移位/骨质改变）。正畸治疗可能对关节功能产生__________（如改善/维持/暂时影响），需治疗中密切观察。

4.生长发育评估：根据年龄、骨龄（通过手腕骨/颈椎骨片判断）及第二性征发育，您目前处于__________（如生长高峰期前/高峰期/高峰期后），生长潜力__________（显著/有限/已停止），可能影响颌骨改建速度及矫治方案选择。

二、拟实施的正畸治疗方案

基于上述评估，拟定以下治疗方案（经医患沟通确认选择）：

（一）矫治目标

1.排齐牙列，消除拥挤或间隙；

2.调整咬合关系至__________（如中性??/轻度远中??/轻度近中??），改善前牙覆??覆盖至正常范围（覆??1-3mm，覆盖1-3mm）；

3.协调上下颌骨及牙弓关系，改善面型（如减轻凸面型/改善凹面型/平衡唇齿关系）；

4.建立稳定、功能良好的咬合，降低颞下颌关节负担。

（二）矫治器选择

根据错??类型、配合度及美观需求，选择__________（如固定矫治器/隐形矫治器/活动矫治器/功能性矫治器等），具体说明如下：

-固定矫治器（金属/陶瓷/自锁托槽）：通过粘结于牙面的托槽及弓丝施加力量，矫治效率较高，需每4-6周复诊调整；可能影响美观，易残留食物残渣。

-隐形矫治器（透明压膜式）：通过计算机设计的系列透明牙套逐步移动牙齿，美观性好，可自行摘戴；需严格按要求佩戴（每日≥22小时），对复杂错??的控制能力可能低于固定矫治器，复诊间隔6-8周。

-功能性矫治器（如肌激动器、双??垫矫治器）：主要用于生长发育期患者，通过调整肌肉功能引导颌骨生长，需配合全天佩戴（除进食外），治疗周期可能与生长高峰期同步。

（三）治疗周期

预计总疗程__________个月（12-36个月，具体根据错??复杂程度、生长潜力及配合度调整），其中：

-排齐整平阶段：__________个月，主要解决牙列拥挤/扭转；

-间隙关闭/咬合调整阶段：__________个月，调整磨牙关系及前牙覆??覆盖；

-精细调整阶段：__________个月，优化牙齿位置及咬合接触点；

-保持阶段：矫治结束后需佩戴保持器__________年（一般2年以上，部分需终身保持），防止复发。

（四）辅助治疗措施

可能需配合以下操作（根据具体情况选择）：

1.拔牙/片切：为获得间隙排齐牙齿，需拔除__________（如双侧第一前磨牙/下颌第二前磨牙等），或对部分牙齿邻面去釉（片切），可能导致牙体敏感；

2.种植支抗：用于增强后牙支抗或精准控制牙齿移动，需在牙槽骨内植入微小钛钉，存在感染、松动风险；

3.颌间牵引：通过橡皮圈牵引调整上下颌牙齿关系，需每日更换并保持佩戴；

4.牙周/修复科协同治疗：如治疗中出现牙周炎加重，需联合牙周科干预；矫治后若存在牙体缺损，需修复科处理。

三、正畸治疗可能的风险与并发症

尽管医生将严格遵循诊疗规范，但受个体差异、口腔条件及配合度影响，仍可能出现以下情况（不限于）：

（一）与牙齿移动相关的风险

1.牙周组织损伤：治疗中若口腔卫生不良（牙菌斑堆积），可能引发牙龈红肿、出血，甚至牙槽骨吸收、牙周袋形成（表现为牙齿松动度增加）；