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*****中医院

病案记录

2012-10-0810:50首次病程记录

患者***，男，49岁，因“咳嗽、咳痰3天”，于2012年10月08日10:00以“支气管肺炎”由门诊收入我科。

患者于3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为偶咳、不剧，痰为白色清痰，并伴有鼻塞、流涕、全身乏力，无听力下降，无发热，无抽搐及意识阻挡，

为求诊治，遂来我院，门诊拟“支气管肺炎”收住我科。病程中，患者无听力下降，无发热，无抽搐及意识阻挡，无返酸、嗳气，无腹泻、黑便及血尿，饮食尚可，睡眠一般，大小便正常。既往因肺Ca行“左肺切除术”9月余。否认有“高血压、冠芥蒂、糖尿病”病史。否认“肝炎”、“结核”等传染

病病史。否认外伤、手术史。否认食品、药物过敏史，否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。

住院查体：T：36.4℃P：72次/分R：16次/分BP：130/80mmHg，神志清楚，精神差，发育正常，营养一般，急性病容，步入病房，体位自如，查

体合作，应答切题。皮肤黏膜未见黄染，皮下无出血点、瘀点及瘀斑。无肝

掌及蜘蛛痣。浅表淋奉迎未波及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，眼震（-），双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射存在。咽无充血，双侧扁桃体无

肿大，鼻唇沟正中，伸舌居中，咽反射存在，口耳鼻无异常分泌物。颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺叩诊

清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率72次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。全腹无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未波及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，脊柱无畸形，椎体无叩痛，无活动受限，胸背部

可见一长约30cm的手术瘢痕，各关节活动自如，双下肢无水肿，NS（-），舌红，苔薄，脉浮数。

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辅助检查：暂缺。

住院诊疗：中医诊疗：咳嗽风寒袭肺证。

西医诊疗：支气管肺炎。

中医辨病辨证依据：患者因“咳嗽、咳痰3天”为主证住院。查体：胸

廓对称无畸形，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。当

属中医“咳嗽”范围。起居不慎，寒温得宜，风寒之邪，从口鼻或皮毛而入，

侵袭肺系，肺气被郁，肺失宣降，发为咳嗽为其病机。鼻塞、咳清痰、流涕、

乏力，舌红，苔薄，脉浮数，均为风寒袭肺证之象。

中医鉴别诊疗：与咳喘鉴别。咳嗽仅以咳嗽为主要临床表现，不伴喘证；

咳喘则咳而伴喘，常因咳嗽屡次发生，由咳致喘，临床以咳喘并作为特点。

西医诊疗依据：1、病史：“咳嗽、咳痰3天”。

2、查体：胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，听诊双肺呼

吸音粗，未闻及干、湿啰音。

西医鉴别诊疗：与急性支气管炎、急性粟粒性肺结核、支气管异物相鉴别。急性支气管炎，全身症状轻，一般无明显的呼吸困难及缺氧症状，听诊肺部闻及中湿啰音，多不固定，随咳嗽而改变。粟粒性肺结核也可表现高热、气促、咳嗽、紫绀等与肺炎相似症状，但肺部啰音常不明显。依据有结核病接触史、结核菌素试验阳性及X线检查肺部呈粟粒状阴影一般不难鉴别。支

气管异物，有异物吸入史，突然出现呛咳，并结合胸部X线检查可以差异，必要时可行纤支镜检查。

诊疗计划：

、内科护理老例，二级护理，平庸饮食；

、进一步完满住院后各项老例检查，全面认识病情；

、治疗上予抗炎、除掉感染、止咳、平喘及对症支持治疗；

、健康教育：宜保暖、避风寒、畅情志、勿劳倦。

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医师签字：

2012-10-098:00

今日随***主治医师查房，归纳病情，解析：

病史特点：患者男，49岁，咳嗽、咳痰3天。咳嗽为偶咳、不剧，痰为

白色清痰，并伴有鼻塞、流涕、全身乏力，无听力下降，无发热，无抽搐及

意识阻挡。

住院查体：生命体征正常。神志清楚，精神差，发育正常，营养一般，

急性病容，步入病房，体位自如，查体合作，应答切题。双肺呼吸音粗，未

闻及干、湿啰音。心脏及腹部检查无异常。脊柱无畸形，椎体无叩痛，无活

动受限，胸背部可见一长约30cm的手术瘢痕，各关节活动自如，双下肢无水

肿，NS（-），舌红，苔薄，脉浮数。

住院诊疗：中医诊疗：咳嗽风寒袭肺证。

西医诊疗：支气管肺炎。

中医辨病辨证依据：患者因“咳嗽、咳痰3天”为主证住院。查体：胸

廓对称无畸形，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。当

属中医“咳嗽”范围。起居不慎，寒温得宜，风寒之邪，从口鼻或皮毛而入，

侵袭肺系，肺气被郁，肺失宣降，发为咳嗽为其病机。鼻塞、咳清痰、流涕、

乏力，舌红，苔薄，脉浮数，均为风寒袭肺证之象。

中医鉴别诊疗：与咳喘鉴别。咳嗽仅以咳嗽为主要临床表现，不伴喘证；

咳喘则咳而伴喘，常因咳嗽屡次发生，由咳致喘，临床以咳喘并作为特点。

西医诊疗依据：1、病史：“咳嗽、咳痰3天”。

2、查体：胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，听诊双肺呼

吸音粗，未闻及干、湿啰音。

西医鉴别诊疗：与急性支气管炎、急