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口腔修复门诊病历模板

患者姓名：王××性别：女年龄：45岁就诊日期：2023年10月15日病历号：20231015001

主诉：右上后牙缺失伴咬合不适3个月，要求修复。

现病史：患者3个月前因右上第一磨牙（16）龋坏至残根，于外院行根管治疗后拔除，拔牙窝愈合良好。近1个月自觉缺失区两侧牙齿（15、17）向缺隙侧倾斜，咬合时右侧后牙咀嚼效率下降，偶有食物嵌塞，无明显疼痛及夜间痛。曾于社区诊所就诊，建议行固定桥修复，患者因担心损伤邻牙未接受，今来我院要求进一步治疗。现要求综合评估后制定修复方案。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等系统性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；5年前因左下后牙龋坏行银汞合金充填，无不良反应；否认药物及食物过敏史；2年前于外院行全口洁治，自述口腔卫生习惯良好，每日刷牙2次，使用牙线清洁邻面。

个人史：职业为教师，无吸烟、饮酒史；喜食坚果类硬物；无夜磨牙及紧咬牙习惯；否认单侧咀嚼史。

家族史：父母均无口腔遗传病及严重牙周病史；兄妹口腔健康状况良好。

口腔检查：

1.主诉区检查：右上第一磨牙缺失（16），缺隙宽度约4.5mm（近远中径），龈缘位置正常，牙槽嵴顶黏膜无红肿、压痛，触诊骨面平整，无明显骨突或凹陷；缺隙两侧邻牙（15、17）：15为右上第二前磨牙，牙冠完整，无龋坏，近中邻面轻度倾斜（与牙体长轴夹角约10°），探诊无敏感；17为右上第二磨牙，牙冠完整，无龋坏，远中邻面轻度倾斜（与牙体长轴夹角约8°），探诊无敏感；15、17牙周探诊深度（PD）2-3mm，无附着丧失，牙龈色粉红，质韧，无出血。

2.余留牙检查：全口牙列28颗（无第三磨牙），牙冠颜色均匀，无明显氟斑或四环素着色；14、24近中邻面可见陈旧性银汞充填体，边缘密合，无继发龋；36、46颌面可见浅龋，探诊质软，无穿髓孔；其余牙齿无龋坏、缺损；前牙覆Ⅰ°，覆盖2mm，切端无明显磨耗；后牙中性关系，双侧尖牙保护。

3.牙周及黏膜：全口牙龈缘菲薄，龈乳头充盈，探诊出血指数（BI）1-2（仅15、17邻面龈乳头探诊可见少量出血）；牙周袋深度（PD）均≤3mm，无牙周溢脓及根分叉病变；口腔黏膜光滑，无溃疡、白斑及异常增生，腮腺导管口无红肿，分泌清亮唾液。

4.颞下颌关节（TMJ）：双侧颞下颌关节区无压痛，开口度3.8cm（三横指），开口型“↓”，无弹响及绞锁；前伸及侧方运动无受限，髁突动度双侧对称。

辅助检查：

1.曲面断层片（CBCT）：16缺牙区牙槽骨高度约12mm（从牙槽嵴顶至上颌窦底距离），骨密度均匀，皮质骨连续，无吸收或破坏；15根长约14mm，根周膜连续，根尖无暗影；17根长约15mm，根周膜连续，根尖无暗影；上颌窦底距缺牙区牙槽嵴顶约8mm，无窦腔异常密度影；36、46颌面龋坏深度约1.5mm，未达牙本质中层；全口牙槽骨水平吸收≤根长1/3，骨硬板清晰。

2.研究模型分析：16缺隙近远中径4.3mm（模型测量），龈向高度（龈缘至对牙尖）约7mm；15近中倾斜导致近中邻面与14远中邻面接触点向方偏移约1mm，17远中倾斜导致远中邻面与18（缺失）接触区消失；上下颌模型咬合关系稳定，无早接触点。

3.咬合纸检查：双侧后牙咬合接触均匀，15、17咬合面可见散在接触点，无干扰；前牙咬合接触点位于切1/3，无过度磨耗。

诊断：

1.牙列缺损（右上第一磨牙缺失，KennedyⅢ类1亚类）；

2.邻牙倾斜（15、17近远中轻度倾斜）；

3.浅龋（36、46颌面）。

治疗计划：

第一阶段：基础治疗（2023.10.15-2023.11.15）

1.龋病治疗：36、46颌面去腐备洞（洞型：Ⅰ类洞，深度2mm，底平壁直），氢氧化钙护髓，光固化复合树脂（3MZ350）充填，调整咬合，抛光。

2.牙周维护：全口龈上洁治+龈下刮治（手工刮治器+超声洁治），重点清洁15、17邻面及牙颈部，术后抛光，指导正确刷牙及使用牙线方法，预约1个月后复查牙周状况。

第二阶段：修复前准备（2023.11.15-2023.12.01）

1.邻牙倾斜调整：因15、17倾斜角度较小（＜15°），且缺隙宽度足够（4.3mm≥种植体最小直径3.5mm），暂不进行正畸矫正，通过修复体调整邻接关系及咬合高度；若种植后出现邻接过紧，可考虑少量调磨邻牙牙体组织（≤0.5mm）。

2.种植位点评估：结合CBCT测量，16缺牙区牙槽骨宽度（颊舌向）约7mm（满足种植体植入要求≥6mm），高度12mm（上颌窦底距牙槽嵴顶8mm，无需植骨），选择种植体（瑞典NobelActive，直径4.3mm，长度10mm），植入位置：近远中向位于15、17邻面中点，颊舌