第02章人为因素基本理论及模型96课件.pptxVIP

《人为因素和航空法规》第2版上篇

第02章人为因素基本理论及模型

2.1人为因素基本定律

2.1人为因素基本定律

墨菲定律

Ifthereisawrongwaytodoit,thatisthewayyou’lldoit.

人们做某件事情，如果存在一种错误做法，迟早会有人按照这种错误做法去做。

Anythingthatcangowrongwillgowrong

如果事情可能出差错，它将来一定会出差错。

墨菲定律忠告人们：面对人类的自身缺陷，最好还是想得更周到、全面一些，采取多种保险措施，防止偶然发生的人为失误导致灾难和损失。

Iftherearetwoormorewaystodosomething,andoneofthosewayscanresultinacatastrophe,thensomeonewilldoit.

如果有两种或更多种选择，其中一种将导致灾难，则必然有人会作出这种选择。

海恩法则

一起重大事故背后，必然有29起轻微事故和300起事故征候以及1000起事故隐患（又称为不安全事件），这就是“海恩法则”,又可以形象地称为“差错冰山理论”。

启示：要减少事故的发生，即减少冰山露出水面的部分，需要缩小冰山水面以下的体积，即减少各类事故征侯和不安全事件的发生。抓好不安全的事件的数据分析和信息共享，吸取各方面教训，是预防事故的有效手段。

事故只是冰山一角，应该防微杜渐。

事故链理论

事故链-要防止事故的发生，只要将导致事故链条上的某一环节截断就可以了。

事故的原因不是单一的，往往涉及许多人

所有案例都包含一系列人为因素问题，形成了一条事故链。

如果在管理、维修和机组这些出差错的环节上，建立预防差错的有效措施，使“链条”中的任一环节断开，这些事故征侯/事故就可能避免。

“法”是生产运行和维修的方法和必须遵守的法则

“料”是所用的材料、燃料

“机”是机械设备

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“人”指的是所有的设备都是由人来操作的

“环”是环境。

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圆盘漏洞理论

哪个事故都逃不过人、机、料、法、环这个“五行轮”。

五个因素的相互作用

这五个因素穿在一根轴上，但又按照自己的规律在各自的圆盘上运行，每个圆盘上都已经存在或者正在出现不同的漏洞。

事故发生的条件

不安全因素就像一个不间断的光源，当这束光源能够穿透所有五个圆盘时，事故就发生了。

人为个体因素，如技能生疏、经验不足、文化水平低、责任心差、应变能力不够、培训不到位、规章程序部署及其他人为因素

人：

航空器、设备、器材不能满足条件，如设计有缺陷、维护操作不便等

机：

航材本身质量有问题

料：

操作规章不健全，对技术手册、标准的制定和理解存在偏差

法：

自然环境因素中的恶劣天气、维修环境中的物理环境和化学环境对维修活动的负面影响

换：

航空维修中的圆盘漏洞理论

第2章2.1节结束