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妇科病例讨论：一例子宫肌瘤患者的诊疗思考

病例摘要

患者，女性，育龄期，因“经量增多2年，伴经期延长及轻微下腹坠胀感半年”入院。患者既往月经规律，周期正常，近2年来无明显诱因出现经量增多，较前约增加近一倍，伴有血块，近半年经期延长至7-8天，周期尚规律。偶有经间期轻微下腹坠胀感，无明显腹痛、腰酸，无异常阴道流血流液，无尿频、尿急、便秘等压迫症状。患者已婚，G1P1，育有一子，体健，末次分娩已数年，目前无明确生育要求，但也未行绝育术。既往体健，否认慢性病史及手术史，无药物过敏史。

入院查体：生命体征平稳，一般情况良好。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量中，色白，无异味。宫颈光滑，常大，无举痛。子宫前位，增大如孕2+月大小，质中，表面不规则，可触及多个结节状突起，活动度可，无压痛。双侧附件区未触及明显异常包块，无压痛。

辅助检查：妇科超声（外院，1月前）提示：子宫增大，形态失常，肌层回声不均匀，于子宫前壁、后壁及宫底部探及多个低回声结节，较大者位于前壁，大小约数厘米，边界清，内部回声尚均，考虑多发性子宫肌瘤。内膜厚约数毫米，居中。双侧附件区未见明显异常。血常规提示：血红蛋白正常范围下限，红细胞计数略低于正常，提示轻度贫血。其余常规检查（如凝血功能、肝肾功能、感染标志物等）未见明显异常。

病例分析与讨论

初步诊断及诊断依据

根据患者的病史、妇科检查及辅助检查结果，初步诊断为：

1.多发性子宫肌瘤：患者为育龄期女性，出现经量增多、经期延长等典型症状，妇科检查发现子宫增大、表面不规则、质中、可触及多个结节状突起，超声提示子宫肌层内多个低回声结节，边界清，符合子宫肌瘤的影像学特征。

2.轻度贫血：结合患者经量增多的病史及血常规检查结果，考虑贫血与子宫肌瘤导致的月经过多相关。

鉴别诊断

虽然本例患者的临床表现和超声检查高度提示子宫肌瘤，但在临床实践中，仍需与以下疾病进行鉴别：

1.子宫腺肌病：患者可有经量增多、经期延长、进行性加重的痛经等表现。妇科检查子宫多呈均匀性增大，质地较硬，可有压痛。超声表现为子宫肌层回声不均，可见散在的小无回声区或低回声区，与周围肌层界限不清。本例患者无明显痛经，子宫增大呈不规则形，超声提示结节边界清，故腺肌病可能性相对较小，但有时子宫肌瘤与腺肌病可合并存在，需警惕。

2.子宫恶性肿瘤：如子宫肉瘤，好发于老年女性，但也可见于年轻患者。可有子宫短期内迅速增大、异常阴道流血、腹痛等症状。超声可表现为子宫肿块，血流信号丰富，内部回声不均。本例患者病史较长，子宫增大速度未知，超声未提示明显恶性征象，但对于快速生长或伴有异常信号的肌瘤，需警惕恶变可能。诊刮或宫腔镜检查有助于排除子宫内膜恶性病变。

3.卵巢肿瘤：较大的卵巢肿瘤有时可被误认为是增大的子宫。但妇科检查时，卵巢肿瘤多位于子宫一侧或双侧，与子宫分界清楚，可推动（除非发生粘连）。超声检查可明确肿块来源。本例患者附件区未触及异常，超声亦未提示附件包块，故暂不考虑。

4.妊娠相关疾病：对于有性生活的育龄期女性，需排除妊娠相关情况，如葡萄胎等，可表现为子宫异常增大、阴道流血。但本例患者月经周期尚规律（除经期延长外），超声未提示宫内异常回声，尿HCG检查可助鉴别（本例未提及，实际工作中应常规检查）。

子宫肌瘤的临床特点与对患者的影响

本例患者为多发性子宫肌瘤，其主要的临床问题在于肌瘤导致的月经过多及由此引发的轻度贫血。虽然目前贫血程度较轻，但长期失血可能导致贫血加重，进而出现乏力、头晕、心悸等全身症状，影响生活质量。此外，较大的子宫肌瘤或特殊部位的肌瘤可能会引起压迫症状，如尿频、尿急、便秘等，但本例患者目前尚未出现。关于生育功能，患者已育有一子，目前无明确生育要求，但如果未来有生育计划，多发性子宫肌瘤可能对妊娠结局产生影响，如增加流产、早产、胎位异常、产后出血等风险，具体需评估肌瘤的大小、位置和数量。

治疗方案的选择与考量

子宫肌瘤的治疗应根据患者的年龄、症状、生育要求，以及肌瘤的类型、大小、数目全面考虑，实行个体化治疗。

对于本例患者，治疗方案的选择需要权衡以下几个方面：

1.期待疗法：适用于无症状的子宫肌瘤患者。但本例患者已有明显的经量增多、经期延长，并已出现轻度贫血，期待疗法可能无法改善症状，甚至导致贫血加重，因此不作为首选。

2.药物治疗：

*非甾体类抗炎药（NSAIDs）：可用于缓解痛经，但对经量增多的改善作用有限，不适用于本例以月经过多为主要问题的患者。

*促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：可有效缩小肌瘤体积，减少经量，改善贫血。但其作用是暂时的，停药后肌瘤易复发，且长期使用可能引起低雌激素相关症状（如潮热、骨质疏松等）。因此，GnRH-a通常用于术前预处理，以纠正贫血、缩小肌瘤体积，便于手术