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沥青再生混合料试验委托书

一、委托方与检测方信息

（一）委托方信息

委托单位：XX，工程名称：XX，联系人：XX，地址：XX，电话：XX。

（二）检测方信息

检测单位：XX，接收人：XX，地址：XX，联系电话：XX。

二、样品及工程相关信息

序号

信息类别

具体内容

1

样品类型

沥青再生混合料（明确再生类型，如：热再生、冷再生、厂拌再生、就地再生）

2

样品数量

3组，每组50kg

3

取样地点

XX搅拌站料仓、XX路段施工现场

4

取样日期

年月日

5

混合料设计参数

再生剂类型：如：XX品牌再生剂；旧料掺配比例：如：30%；设计空隙率：如：4%

6

工程用途

上面层、下面层、基层

三、委托试验项目

根据工程需求勾选或补充，常见项目如下：

1.物理性能试验：

□马歇尔稳定度试验（含稳定度、流值、空隙率、沥青饱和度）

□毛体积相对密度试验

□最大理论相对密度试验

2.路用性能试验：

□高温稳定性试验（车辙试验，动稳定度）

□低温抗裂性试验（低温弯曲试验，破坏应变）

□水稳定性试验（冻融劈裂试验，劈裂强度比）

3.其他专项试验：

□旧沥青回收与性能检测（针入度、软化点、延度）

□补充其他需求，如：疲劳性能试验

四、委托要求

1.检测标准：需按照填写标准名称，如：《公路沥青路面施工技术规范》JTGF40-2004执行试验。

2.报告交付：1份正本、2份副本检测报告，交付方式为自取/快递，快递地址需补充。

3.完成时限：需在20XX年XX月XX日前提交检测报告，若遇特殊情况需提前与委托方沟通。

五、双方责任

1.委托方责任：确保所提供样品真实、具有代表性，且样品信息填写准确；按约定支付检测费用。

2.检测方责任：严格按照国家标准和委托要求开展试验，保证检测数据真实、准确；对检测过程中样品的安全负责，若样品损坏需及时告知委托方。

委托方（盖章） 检测方（盖章）

负责人签字：负责人签字：

日期：日期：