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进行性肌营养不良诊疗指南(2025版)

进行性肌营养不良是一组以进行性骨骼肌无力、萎缩为主要特征的遗传性肌肉疾病，主要由抗肌萎缩蛋白（dystrophin）编码基因（DMD基因）突变或其他肌营养不良相关基因突变引起。根据临床表现和基因型，最常见类型为杜氏肌营养不良（Duchennemusculardystrophy,DMD）和贝克型肌营养不良（Beckermusculardystrophy,BMD），其中DMD占比约80%，为X连锁隐性遗传，主要累及男性，女性多为携带者；BMD为DMD的轻型变异，临床表现较轻但病程更迁延。以下从疾病特征、诊断流程、治疗策略及长期管理等方面系统阐述2025版诊疗规范。

一、疾病特征与自然病程

DMD由DMD基因外显子缺失、重复或点突变导致dystrophin完全缺失或功能严重受损，病理表现为肌膜稳定性破坏、肌细胞坏死、再生失衡及进行性纤维化。典型自然病程分为以下阶段：

1.婴幼儿期（1-3岁）：运动发育延迟，独坐、爬行、行走时间晚于同龄儿（正常行走多在12-15月龄，DMD患儿多延迟至18-24月龄），跑步、上下楼梯困难，易跌倒。

2.学龄前期（4-6岁）：出现典型体征，如鸭步（骨盆带肌无力致行走时左右摇摆）、Gowers征（从地面站起时需扶膝、挺腹、双手撑腿逐步直立），腓肠肌假性肥大（脂肪和纤维组织替代坏死肌纤维），血清肌酸激酶（CK）显著升高（可达正常上限10-100倍）。

3.学龄期（7-12岁）：近端肌无力加重，行走能力逐渐丧失（约90%患儿12岁前需依赖轮椅），出现脊柱前凸、跟腱挛缩，部分伴关节僵硬（肘、髋关节最常见）。

4.青少年期（13-18岁）：呼吸肌受累，表现为夜间低通气（晨起头痛、白天嗜睡）、咳嗽无力（易患肺炎）；心肌受累逐渐明显，出现扩张型心肌病（左心室射血分数LVEF下降）、心律失常（房室传导阻滞）。

5.成年期（18岁）：呼吸衰竭（需长期无创通气）和心力衰竭为主要死因，平均生存期约30-40岁（规范治疗可延长至40岁以上）。

BMD因dystrophin部分保留（通常为截断但部分功能蛋白），临床表现较轻，行走能力多保留至16岁后，部分患者可维持至成年；心脏受累出现较晚但进展更隐匿，约2/3患者40岁后出现心肌病，呼吸功能损害程度与肌无力程度不完全平行。

二、诊断标准与流程

（一）临床评估

详细采集病史是诊断核心，需重点关注：

-运动发育史：记录独坐、行走、跑跳起始年龄，是否存在进行性加重的运动能力下降（如2年内无法独立上下楼梯）。

-家族史：母系男性亲属是否有类似病史（如舅舅、表兄弟），女性携带者可能出现轻微肌无力或心脏异常（需完善心肌酶、心电图筛查）。

-体格检查：采用医学研究委员会（MRC）肌力评分（0-5级）评估近端肌群（髂腰肌、股四头肌、三角肌）、远端肌群（胫前肌、手部小肌肉）肌力；观察步态（鸭步、垂足）、脊柱形态（侧弯、前凸）、关节活动度（跟腱挛缩致足下垂）；触诊腓肠肌（假性肥大时质地硬韧）。

（二）实验室与辅助检查

1.血清肌酶：CK为最敏感指标，DMD患儿出生后即可升高（新生儿期CK可达正常10倍），病程中持续升高（未治疗者CK常10000U/L）；BMD患者CK升高程度较轻（多为正常5-50倍）。

2.肌电图（EMG）：呈肌源性损害特征（短时限、低波幅运动单位电位，多相波增加），无神经源性损害（无纤颤电位、正锐波）。

3.肌肉影像学：超声可见肌肉回声增强（纤维化）；MRI（T1加权像）显示受累肌群（如臀大肌、股四头肌）脂肪浸润（高信号），可量化评估疾病进展（推荐使用标准化肌群评分系统）。

4.肌肉活检：免疫组织化学染色（抗dystrophin抗体）显示肌膜dystrophin完全缺失（DMD）或部分缺失（BMD）；Westernblot可定量检测dystrophin表达量（DMD3%，BMD3%-20%）。

5.基因检测：为确诊金标准，优先选择DMD基因多重连接依赖式探针扩增（MLPA）检测外显子缺失/重复（约占DMD/BMD突变的60%-70%），未发现缺失/重复者行全外显子测序（覆盖点突变、小插入/缺失，占30%）。女性携带者需行基因检测确认（约15%为新发突变，无家族史）。

（三）鉴别诊断

需与以下疾病区分：

-脊髓性肌萎缩症（SMA）：常染色体隐性遗传，由SMN1基因缺失引起，表现为对称性近端肌无力，但CK正常或轻度升高，肌电图呈神经源性损害，基因检测可鉴别。

-先天性肌营养不良（CMD）：出生后即出现肌无力、关节挛缩，多伴中枢神经系统异常（如脑白质病变），dystrophin表达正常，需检测层粘连蛋白α2（laminin-