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牙列缺损病历模板

患者姓名：张XX性别：女年龄：45岁职业：教师就诊日期：2023年9月15日主诉：右下后牙缺失3年，咀嚼效率下降伴左侧偏侧咀嚼，要求修复。

一、现病史

患者自述3年前因右下7（第二磨牙）龋坏至残根，于外院行拔除术，术后未及时修复。初期无明显不适，近1年逐渐出现咀嚼时右侧无力，需依赖左侧牙齿咀嚼，近3个月自觉左侧后牙咬物时偶有酸痛，右侧缺牙区牙槽嵴在进食较硬食物（如坚果）时出现轻微压痛。否认缺牙区曾出现肿胀、溢脓或剧烈疼痛史，未行任何临时义齿修复。本次因影响生活质量，要求系统检查并制定修复方案。

二、既往史

1.全身健康状况：既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等系统性疾病史；无肝炎、结核等传染病史；近3年因失眠间断服用艾司唑仑（已停药半年），否认其他长期用药史；否认药物及食物过敏史。

2.口腔病史：10年前因左上4（第一前磨牙）龋坏行充填治疗，无其他牙齿缺失或修复史；偶有牙龈出血（刷牙时明显），未系统治疗；否认颞下颌关节疼痛、弹响史。

三、个人史

否认吸烟、饮酒史；每日刷牙2次，使用普通牙刷，未使用牙线或间隙刷；饮食习惯偏软，喜食甜食（如蛋糕、糖果），偶有夜磨牙（自述丈夫提及）。

四、家族史

父母均无牙齿早失或严重牙周病史；母亲有龋病史（已控制），否认其他遗传相关口腔疾病史。

五、口腔检查

1.颌面部：双侧面部对称，无肿胀、畸形；颞下颌关节区无压痛，开闭口运动无弹响，开口度3.5cm（三横指），开口型“↓”。

2.口腔黏膜：全口黏膜色泽正常，右下6-8（第一磨牙至第三磨牙）区牙槽嵴黏膜无红肿、溃疡，触诊质韧，高度约12mm（垂直向），宽度约8mm（颊舌向），表面可见散在骨隆突（直径约2mm），无压痛；余黏膜未见异常。

3.牙列及咬合：

-缺牙区：右下7缺失，缺隙宽度约7mm（近远中向），与对颌左下7（第二磨牙）无明显伸长（咬合间隙约4mm）。

-余留牙：

-右上7（第二磨牙）远中邻面可见深褐色龋损，探诊（-）（患者自述无冷热刺激痛），叩诊（±）（轻微不适），松动度I度；

-左上4（第一前磨牙）充填体边缘密合，无继发龋，叩诊（-），松动度（-）；

-右下5（第二前磨牙）、6（第一磨牙）牙冠完整，牙颈部可见牙石堆积（龈上+龈下），牙龈红肿（探诊出血指数2/3），探诊深度（PD）：右下5颊侧3-4mm（近中3mm、远中4mm），舌侧2-3mm；右下6颊侧4-5mm（近中5mm、远中4mm），舌侧3-4mm；松动度均I度；

-右下8（第三磨牙）近中阻生，牙冠仅1/2萌出，龈瓣覆盖远中部分牙面，无明显充血、溢脓，探诊（-）（患者无疼痛）；

-余牙（11-27，31-47）牙冠完整，无明显龋损，牙龈色泽正常，探诊出血（-），PD≤3mm，松动度（-）。

-咬合关系：中性关系（AngleI类），前牙覆（牙合）覆盖正常（覆（牙合）2mm，覆盖3mm）；后牙咬合接触：左侧磨牙区接触紧密，右侧因缺牙接触点减少，下颌前伸及侧方运动无明显早接触。

4.唾液分泌：量中等，黏稠度正常，无异味。

六、辅助检查

1.曲面断层片（2023年9月15日）：

-右下7缺失，牙槽嵴顶至下颌神经管距离约18mm，骨密度均匀（Lane分类II类骨），未见明显骨吸收或囊肿影；

-右下5、6牙槽骨水平吸收至根中1/3（根长约14mm，吸收约5mm），根周膜增宽（0.3mm），根尖周组织无异常；

-右下8近中倾斜45°，牙根发育完成（根长约12mm），与下颌神经管距离约2mm（需注意种植时避免损伤）；

-右上7远中邻面龋损达牙本质中层（未及髓腔），根尖周膜稍增宽（0.25mm），无低密度影；

-左上4充填体下方无继发龋，根尖周组织正常；

-全口其他牙齿未见明显根尖周病变或牙根吸收。

2.牙周探诊记录（附图表）：重点记录右下5、6牙周袋深度（近中、远中、颊侧、舌侧）及附着丧失（AL），结果显示右下5AL=3mm（颊侧），右下6AL=4mm（颊侧），余牙AL≤2mm。

七、诊断

1.牙列缺损（KennedyIII类，右下7缺失）；

2.右下5、6慢性牙周炎（轻度，根据2017年牙周病分类标准）；

3.右上7中龋；

4.右下8近中阻生（无炎症）。

八、治疗计划

第一阶段：基础治疗（2023年9月-10月）

1.牙周治疗：

-全口龈上洁治（9月18日），右下5、6龈下刮治+根面平整（9月25日、10月9日分两次完