正畸治疗终止知情同意书.docx

正畸治疗终止知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

经治医师：__________科室：__________正畸科

鉴于患者__________（以下简称“患者”）于__________年__________月__________日起在__________医院正畸科接受正畸治疗，目前已完成__________阶段治疗（具体阶段描述：如“排齐整平阶段”“关闭间隙阶段”“精细调整阶段”等），现患者/监护人（以下简称“患方”）因__________（终止原因，需具体填写，如“个人时间安排调整”“经济