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医院感染控制管理标准操作程序

医院感染（以下简称“院感”）的预防与控制是保障医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到患者的治疗效果、康复进程乃至生命安全，同时也与医务人员的职业健康、医院的声誉及运营成本紧密相连。制定并严格执行科学、系统、可操作的标准操作程序（SOP），是构建院感防控长效机制、降低院感发生率的基石。本程序旨在为医疗机构提供一套全面、实用的院感管理指引，确保各项防控措施落到实处。

一、组织架构与职责分工

院感管理体系的有效运作，首先依赖于清晰的组织架构和明确的职责分工。医疗机构应成立由院长或分管副院长牵头的医院感染管理委员会，全面负责院感管理工作的规划、协调与决策。委员会下设医院感染管理科（或相应专职部门），作为日常管理与技术指导的核心执行机构。

各临床科室、医技科室及后勤保障部门应设立院感管理小组，由科室主任担任组长，配备兼职院感监控医师和护士，负责本科室院感防控措施的具体落实、监测数据的收集与上报、以及对科室人员的日常指导与监督。全体医务人员是院感防控的直接执行者，均有责任严格遵守各项SOP，主动参与院感防控工作。这种“自上而下、层层负责、全员参与”的管理模式，是确保院感防控无死角的组织保障。

二、核心预防与控制措施

（一）手卫生

手卫生是预防院感最经济、最有效的措施，是所有防控工作的基础。所有医务人员及在院工作的相关人员必须严格执行手卫生规范。具体指征包括：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者后、接触患者周围环境后。手卫生方法包括流动水洗手和使用速干手消毒剂进行手消毒。当手部有可见污染物时，必须使用流动水和皂液洗手；无可见污染物时，可使用速干手消毒剂。医疗机构应在诊疗区域的各个关键位置（如病房入口、床旁、治疗车、操作台前）配备合格的手卫生设施和用品，并定期对医务人员手卫生依从性进行监测与反馈，持续改进。

（二）个人防护装备（PPE）的规范使用

个人防护装备是保护医务人员免受感染因子侵害、同时防止将病原体传播给患者的重要屏障。PPE包括口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、护目镜/防护面屏、手套、隔离衣、防护服等。医务人员应根据诊疗操作的风险等级和可能的暴露情况，正确选择和佩戴相应的PPE。例如，进行可能产生气溶胶的操作时，需佩戴医用防护口罩、护目镜/防护面屏、穿防护服；接触患者血液、体液、分泌物或破损皮肤黏膜时，需戴手套。使用前应检查PPE的完整性，使用过程中确保正确佩戴，使用后按规定流程安全脱卸并规范处置，避免交叉污染。

（三）环境清洁与消毒

诊疗环境的清洁与消毒是切断传播途径的关键环节。医疗机构应建立健全环境清洁消毒制度，明确各区域的清洁消毒频次、方法和责任人。对高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、灯开关、听诊器等）应增加清洁消毒频次。根据环境表面和医疗器械的污染程度及风险等级，选择适宜的清洁、消毒或灭菌方法。清洁消毒应遵循“先清洁、后消毒”的原则，按照规定的浓度、作用时间使用消毒剂，并确保消毒效果。同时，应加强对清洁消毒效果的监测与评估，确保环境安全。清洁工具应分区使用，避免交叉污染。

（四）医疗废物管理

医疗废物的规范管理是防止环境污染和疾病传播的重要环节。医疗机构必须严格按照国家及地方相关法规，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、内部转运和暂时贮存。感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物应分类放置于专用容器中，并有明显的警示标识。医疗废物的转运应使用防渗漏、防遗撒的专用工具，并由经过培训的专人负责。暂时贮存设施应符合要求，并及时交由有资质的单位进行集中处置。

（五）抗菌药物合理使用

抗菌药物的不合理使用是导致细菌耐药性产生和传播的重要原因，也是引发院感的重要危险因素。医疗机构应严格执行抗菌药物分级管理制度，加强抗菌药物临床应用的监测与干预。临床医师应根据患者的临床诊断、细菌培养及药敏试验结果，合理选择抗菌药物的种类、剂量、给药途径和疗程，严格控制预防性用药和联合用药。通过开展抗菌药物合理使用培训、处方点评等措施，提高医务人员合理用药水平，减缓耐药菌的产生与传播。

（六）其他关键措施

除上述核心措施外，还应包括：标准预防的全面落实；针对空气传播、飞沫传播和接触传播疾病的额外预防措施；手术部位感染的预防措施（如术前皮肤准备、围手术期抗菌药物使用、手术中无菌操作等）；导管相关感染（如中心静脉导管、导尿管、气管插管等）的预防措施；以及对多重耐药菌感染患者的隔离与防控等。

三、监测、报告与暴发处理

院感监测是评估防控措施效果、早期发现问题、及时采取干预措施的基础。医疗机构应建立健全院感监测网络，对全院及重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房等）的院感发病率、多重耐药菌检出率、手卫生依从性、消毒灭菌效果等指标进行常规监测。监测数据应定期分析、反馈，并用于指导实践改