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出血性结肠炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，个体户，因“腹痛伴黏液脓血便3天，加重1天”于2025年9月15日09:00急诊入院。患者入院前3天无明显诱因出现下腹部阵发性绞痛，疼痛程度约5-6分（NRS评分），伴腹泻，初为黄色稀便，后逐渐出现黏液脓血便，每日排便次数约8-10次，每次量约50-100ml，无里急后重感。1天前上述症状加重，腹痛加剧至7-8分，排便次数增至15-18次/日，伴头晕、乏力、口干，无恶心呕吐、发热、胸闷气促等不适。家属遂送至我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，血红蛋白102g/L，血小板计数230×10?/L；粪便常规+潜血：红细胞满视野/HP，白细胞30-40/HP，潜血试验（++++）；电解质：血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L；血气分析：pH7.32，HCO??18mmol/L。急诊以“出血性结肠炎”收入消化内科病房。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日约半斤白酒，近期未服用特殊药物。家族史：无遗传性疾病及类似疾病史。

（二）入院身体评估

T37.2℃，P108次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，SpO?96%（自然状态下）。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜干燥，弹性差，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜稍苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分。肛门指检：直肠黏膜光滑，未触及肿块，指套退出时见暗红色血迹。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规（2025-09-1509:30）：白细胞计数15.6×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比12.5%（参考值20-40%），血红蛋白102g/L（参考值120-160g/L），红细胞压积30.5%（参考值40-50%），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L），C反应蛋白65mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原0.8ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）。

2.粪便检查：粪便常规+潜血（2025-09-1510:00）：外观黏液脓血便，红细胞满视野/HP（参考值0/HP），白细胞30-40/HP（参考值0-3/HP），脓细胞10-15/HP（参考值0/HP），潜血试验（++++）（参考值阴性）；粪便培养+药敏（2025-09-1510:30）：结果待回报。

3.电解质及血气分析：电解质（2025-09-1509:40）：血钾3.2mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（参考值96-108mmol/L），血钙2.1mmol/L（参考值2.0-2.75mmol/L）。血气分析（2025-09-1509:45）：pH7.32（参考值7.35-7.45），PaO?92mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO?35mmHg（参考值35-45mmHg），HCO??18mmol/L（参考值22-27mmol/L），BE-6mmol/L（参考值-3至+3mmol/L）。

4.影像学检查：腹部CT（2025-09-1511:00）：结肠肠壁增厚，以乙状结肠及降结肠为主，肠周脂肪间隙模糊，未见明显腹腔积液及脓肿形成。

5.内镜检查：电子结肠镜（2025-09-1609:00）：进镜至回盲部，回盲瓣及阑尾开口正常。升结肠、横结肠黏膜轻度充血水肿，降结肠、乙状结肠及直肠黏膜弥漫性充血、水肿、糜烂，可见散在点片状溃疡，表面覆黄白色苔，接触易出血，肠腔无狭窄。取乙状结肠黏膜组织3块送病理检查。病理结果（2025-09-18）：黏膜慢性炎症伴急性活动，可见隐窝脓肿，符合出血性结肠炎改变。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液不足与频繁腹泻、便血导致体液丢失过多及摄入不足有关。

2.急性疼痛与结肠黏膜炎症、糜烂及溃疡刺激有关。

3.营养失调：低于机体需要量与长期腹泻、便血导致营养物质丢失及肠道吸收障碍有关。

4.有皮肤完整性受损的风险与频繁排便刺激肛周