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消化内科临床诊疗指南及操作规范

一、食管疾病

（一）胃食管反流病

1.诊断

-症状评估：典型症状为烧心和反流，是胃食管反流病最常见的症状。烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。反流是指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉，含酸味或仅为酸水时称反酸。不典型症状包括胸痛、吞咽困难、吞咽痛等。胸痛由反流物刺激食管引起，疼痛发生在胸骨后或剑突下，严重时可为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，有时酷似心绞痛。

-辅助检查：胃镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法，能直接观察食管黏膜的情况，判断有无食管炎及其程度，并可取组织进行病理检查。24小时食管pH监测是诊断胃食管反流病的重要方法，可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据，了解食管酸暴露情况。食管压力测定可测定食管腔内压力，了解食管下括约肌（LES）和食管体部的运动功能。

2.治疗

-一般治疗：改变生活方式是治疗胃食管反流病的基础，包括抬高床头15-20cm，避免睡前2小时内进食，白天进餐后不宜立即卧床。注意减少一切引起腹压增高的因素，如肥胖、便秘、紧束腰带等。应避免进食使LES压降低的食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等。

-药物治疗：抑酸药是治疗胃食管反流病的主要药物，包括质子泵抑制剂（PPI）和H?受体拮抗剂（H?RA）。PPI能持久抑制胃酸分泌，疗效优于H?RA，常用药物有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等。H?RA能抑制基础胃酸和夜间胃酸分泌，适用于轻、中症患者，常用药物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。促胃肠动力药可通过增加LES压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，从而减少胃内容物食管反流及减少其在食管的暴露时间，常用药物有多潘立酮、莫沙必利等。

-手术治疗：对于确诊为胃食管反流病且经严格内科治疗无效，或出现严重并发症（如食管狭窄、Barrett食管等）的患者，可考虑手术治疗，主要术式为胃底折叠术。

（二）食管癌

1.诊断

-症状：早期症状多不典型，可有咽下食物梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。中晚期食管癌典型的症状为进行性吞咽困难，先是难咽干的食物，继而半流质，最后水和唾液也不能咽下。患者逐渐消瘦、脱水、无力。

-辅助检查：食管吞稀钡X线双重对比造影可观察食管黏膜形态、食管蠕动情况等，早期可见食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象，小的充盈缺损，局限性管壁僵硬，蠕动中断，小龛影。中晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。胃镜检查及病理活检是诊断食管癌的金标准，可直接观察病变部位、形态，并可取组织进行病理检查明确诊断。胸部CT检查有助于了解食管癌的外侵情况及有无纵隔、肺门淋巴结转移等。

2.治疗

-手术治疗：是治疗食管癌的首选方法，适用于全身情况良好，有较好的心肺功能储备，无明显远处转移征象的患者。根据病变部位、大小和患者的具体情况，可选择不同的手术方式，如根治性食管癌切除术、姑息性食管癌切除术等。

-放射治疗：可用于术前缩小肿瘤体积，也可用于术后辅助治疗，降低局部复发率。对于不能手术切除的患者，放疗可作为姑息治疗，缓解吞咽困难等症状。

-化学治疗：常用于中晚期食管癌的综合治疗，可与手术、放疗联合应用，提高疗效。常用的化疗药物有顺铂、氟尿嘧啶、紫杉醇等。

二、胃部疾病

（一）胃炎

1.急性胃炎

-诊断：常有明确的病因，如大量饮酒、服用非甾体类抗炎药（NSAIDs）、严重创伤、大手术等。患者可出现上腹痛、腹胀、恶心、呕吐、食欲不振等症状，严重者可出现呕血、黑便。胃镜检查是诊断急性胃炎的主要方法，一般应在出血后24-48小时内进行，可见胃黏膜充血、水肿、糜烂、出血等表现。

-治疗：去除病因，积极治疗原发病。给予抑制胃酸分泌的药物，如PPI或H?RA，以减轻胃黏膜炎症。对于有胃黏膜糜烂、出血的患者，可给予胃黏膜保护剂，如铝碳酸镁、硫糖铝等。如有剧烈呕吐、腹泻，应及时补充水分和电解质，维持水、电解质平衡。

2.慢性胃炎

-诊断：多数患者无明显症状，部分患者可有上腹痛、饱胀、反酸、嗳气、食欲不振等消化不良症状。胃镜检查及病理活检是诊断慢性胃炎的主要方法，可明确病变的部位、程度及组织学类型。幽门螺杆菌（Hp）检测对于慢性胃炎的诊断和治疗具有重要意义，常用的检测方法有尿素呼气试验、胃镜下病理组织学检查等。

-治疗：根除Hp对于Hp阳性的慢性胃炎患者尤为重要，常用的治疗方案为质子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素，疗程为10-14天。对于有消化不良症状的患者，可给予促胃肠动力药、抑酸药、胃黏膜保护剂等对症治疗。同