护理文件书写规范课件.pptVIP

护理文件书写规范;现状;主要有：

体温单

医嘱单

手术护理记录

护理记录

一般患者护理记录

危重患者护理记录

;一、规范护理文件书写的

意义和重要性;

（二）重要性

1完整、客观的护理记录，为举证

提供了法律文件。

2规范护理记录是维护护患双方合法权益。

3规范护理记录为护士观察病情和实施护

理措施作出了提示，从而使护士观察病人

更有针对性，使护理措施更有侧重点。

4规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，

保障了护理安全。

5规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。;二、规范护理文件书写的

依据、原则及要求;(二)原则;（三）基本要求;三、护理文件的书写规范;;;;（二）体温单的书写规范;(1)对外出离院病人

①经医生批准且医生在病程

日志中要有记录，并履行相应

手续后，由护士在体温单

35℃--34℃之间用红笔纵向注明“外出”字样。

②病人在外出离院期间体温单上不做任何记录，返回医院后的体温、脉搏、呼吸不与离院前的体温、脉搏、呼吸线相连。

;(2)对擅自离院病人：

①凡未经医生批准，或未履行

相应手续而擅自离院者，护士不得

在体温单上做任何注解，也不得编造

体温、脉膊、呼吸的各项数值。

②病人擅自离院期间，体温单上不做任何记录。

③对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明

“病人未经同意，于ＸＸ日ＸＸ时间擅自离院，并

报告值班医生或护士长、科主任等”。

;(3)、病人拒测体温

应报告主管医生，并在护理记录单上注明病人拒测体温的时间，最好让家属签字。

;;(三)护理记录的书写规范;1、危重患者护理记录

;(2)记录要求：

;

(3)记录内容：

护理过程的客观记录

;(4)手术病人：;;2、一般患者护理记录;(2)记录要求;;3、护理记录中常见问题;(四)手术护理记录的书写规范;2、书写要求及物品清点与记录

;(5)手术中追加的器械和敷料应及时记录其名称和数量。术中需要交接班时，器械???巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。

(6)手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下器械、敷料、确认数量无误后告之医生。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录单“其他”栏内注明，并由手术医师签全名。

(7)“其他”栏内：主要记录术中发生的特殊情况，如：大出血、心跳骤停实施抢救情况，器械、敷料的数量与术前不符要写明查找经过和采取的措施等内容。

(8)各项记录由巡回护士在手术结束后即时完成，器械、巡回护士在手术护理记录单上签全名，签名要清晰可辨。

;;医嘱的处理要求;;3.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。???

;;附加：护理交接班报告;

护理交接班报告;;;;;附：;;;;;谢谢大家;后面内容直接删除就行

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