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2025年长期护理保险服务合同协议

合同编号：[填写合同编号]

投保单

一、投保人信息

1.1投保人姓名：________________________

1.2投保人身份证号码：________________________

1.3投保人地址：________________________

1.4投保人联系电话：________________________

二、被保险人信息

2.1被保险人姓名：________________________

2.2被保险人身份证号码：________________________

2.3被保险人与投保人关系：________________________

2.4被保险人出生日期：______年____月____日

2.5被保险人地址：________________________

三、受益人信息

3.1受益人姓名：________________________

3.2受益人身份证号码：________________________

3.3受益人与被保险人关系：________________________

3.4受益人地址：________________________

3.5受益人联系电话：________________________

3.6受益人是否为身故受益人：是□否□

四、保险产品信息

4.1保险产品名称：长期护理保险

4.2保险期间：自______年____月____日起至______年____月____日止

4.3保险金额：________________________

4.4保险责任：

4.4.1自保险期间届满之日起，若被保险人因年老、疾病或意外导致生活完全不能自理，且经保险合同约定的护理等级评估机构评估，被保险人属于合同约定的护理等级[请注明等级，如二级或三级]，且护理原因属于本合同责任范围，保险人自本合同约定或等待期届满之日起，按照本合同约定给付长期护理保险金。

4.4.2长期护理保险金的给付期限为______年/______次，或直至被保险人身故/合同终止时止，以先发生者为准。

4.4.3长期护理保险金的给付金额为每日人民币______元，累计给付总额以保险金额为限。

4.5责任免除：

4.5.1投保前已患有的疾病或症状导致的护理需求。

4.5.2合同约定的等待期内发生的护理需求。

4.5.3因被保险人故意行为、犯罪行为、违法行为、自残、自杀（合同生效之日起二年内）导致的护理需求。

4.5.4因战争、军事行动、恐怖活动、暴乱、核辐射、环境污染、传染病疫情等导致护理需求。

4.5.5超出合同约定的护理服务范围或标准的费用。

4.5.6未按法律法规或约定履行告知义务，导致保险人无法承保或增加费率的情形。

4.5.7其他不属于本合同责任范围内的情形。

4.6等待期：自本合同生效之日起______日为等待期。

4.7护理等级评估：护理等级评估将参考[请选择或填写评估标准，如ADL评估量表、ICF评估模型等]进行，具体标准以保险合同为准。

4.8犹豫期：自本合同成立之日起______日内为犹豫期。

五、保费与缴费方式

5.1保费总额：人民币________________________元（大写：________________________）

5.2缴费方式：□一次性缴纳□分期缴纳

5.3缴费期间：自______年____月____日起至______年____月____日止

5.4缴费频率：□每年□每月□______

六、健康告知

6.1投保人已如实告知被保险人的健康状况，并愿意承担相应的法律后果。如投保人未如实告知，保险人有权解除合同或拒绝支付保险金。

七、特别约定

7.1保险金的给付以被保险人提供的有效证明材料为依据，包括但不限于医疗诊断证明、护理等级评估报告等。

7.2若被保险人同时享有政府或其他机构提供的长期护理服务相关费用补偿，保险金的给付不受影响，但保险人支付的保险金累计不超过护理服务总费用。

7.3投保人/被保险人应配合保险人进行健康检查、信息核实及理赔调查。

7.4本合同未尽事宜，以保险条款为准。

八、投保人声明

本人（作为投保人）已仔细阅读并完全理解本投保单及所附保险条款的全部内容，知悉保险责任、责任免除、等待期、犹豫期等重要事项，并根据自身及被保险人的实际情况填写上述信息，确认所述信息真实、准确、完整。本人同意根据本投保单订立保险合同。

投保人（签名）：_______________

日期：______年____月____日

被保险人（如