医学课件-牙龈炎门诊病历书写范文.pptxVIP

医学课件-牙龈炎门诊病历书写范文汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例概述

2.口腔检查

3.实验室检查

4.诊断

5.治疗计划

6.治疗方案实施

7.随访计划

8.总结与讨论

01病例概述

患者基本信息姓名年龄患者姓名：张三，年龄45岁，男性。联系方式患者联系方式：手机号码138xxxx5678，家庭住址为XX市XX区XX街道XX号。主诉时间患者主诉牙龈肿痛不适已有2周，自述近1年来口腔卫生状况较差，每日刷牙次数不足两次。

主诉及现病史主诉症状患者主诉牙龈肿痛，刷牙时出血，伴有轻微的口臭，症状出现已有两周时间。疼痛程度牙龈肿痛程度为轻度至中度，疼痛多在进食后加剧，尤其在吃冷、热、硬食物时明显。病情发展患者表示病情逐渐加重，近一周来刷牙出血明显增多，且牙龈肿胀范围有所扩大。

既往史系统性疾病患者有高血压病史5年，目前正在服用降压药物，血压控制尚可。血糖检查正常，无糖尿病史。药物过敏患者对磺胺类药物过敏，曾因过敏反应就诊。对青霉素类抗生素无过敏史。生活习惯患者有吸烟史20年，每日吸烟量约10支。饮食偏重，喜好辛辣食物，缺乏规律的运动锻炼。

02口腔检查

口腔卫生状况刷牙习惯患者每日刷牙次数少于两次，刷牙方法不正确，刷牙后牙龈出血。牙线使用频率低，约每周一次。牙菌斑控制口腔内牙菌斑指数（PLI）为3级，牙石指数（CI）为2级，表明牙菌斑和牙石控制不良。口腔清洁工具患者使用的是手动牙刷，刷毛较硬，未能有效清洁牙缝和牙龈沟。口腔卫生用品包括漱口水，但使用频率不高。

牙龈状况牙龈色泽牙龈色泽呈轻度红肿，与正常牙龈相比有明显的颜色差异，表明有炎症反应。牙龈出血牙龈探诊时易出血，探诊出血指数（SBI）为2级，提示牙龈有明显的炎症和出血倾向。牙龈肿胀牙龈肿胀明显，触诊时有明显的压痛，牙龈组织增厚，部分区域牙龈退缩，牙根暴露。

牙周状况牙周袋深度牙周袋深度平均为5mm，超过正常范围，提示牙周组织受到破坏，存在牙周病。附着水平附着水平较正常值下降2mm，表明牙周组织的支持作用减弱，牙齿稳定性下降。牙槽骨吸收牙槽骨吸收明显，X光片显示牙槽嵴高度降低，骨密度减少，牙周病已进入晚期阶段。

其他相关检查血液检查血液检查结果显示白细胞计数升高，提示可能存在感染；红细胞沉降率（ESR）加快，表明炎症反应较重。口腔微生物口腔微生物检测发现牙龈卟啉单胞菌和中间普氏菌数量显著增加，这些细菌与牙周病的发生发展密切相关。过敏原检测过敏原检测未发现明显的过敏原，但患者自述对某些食物和药物有轻微不适感，需进一步观察。

03实验室检查

血常规白细胞计数血常规检查显示白细胞计数为10.5×10^9/L，高于正常参考值（4.0-10.0×10^9/L），提示可能存在感染或其他炎症反应。红细胞计数红细胞计数为4.2×10^12/L，略低于正常参考值（4.2-5.5×10^12/L），可能与营养不良或慢性失血有关。血红蛋白含量血红蛋白含量为120g/L，处于正常范围下限，提示可能存在轻度贫血，需进一步检查和评估。

口腔微生物检查菌群种类口腔微生物检查结果显示，牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌和具核梭杆菌等牙周致病菌数量显著增加，提示牙周病活动期。菌群数量菌群数量检测表明，牙周致病菌的浓度超过正常值2倍以上，表明口腔内存在较高水平的致病菌。菌群平衡口腔微生物平衡被打破，有益菌如乳酸杆菌数量减少，而有害菌数量增加，导致口腔健康问题。

其他相关检查血糖检查血糖水平正常，排除糖尿病对牙周病的影响。空腹血糖为5.6mmol/L，餐后两小时血糖为7.8mmol/L。肝肾功能肝肾功能指标均在正常范围内，无慢性肝病或肾功能不全的证据。ALT为35U/L，AST为25U/L，肾功能BUN为5.2mmol/L，Cr为76μmol/L。过敏原检测过敏原检测未发现特异性过敏原，患者无药物和食物过敏史，排除过敏反应对口腔状况的影响。

04诊断

临床诊断牙龈炎诊断根据牙龈红肿、出血、探诊出血等临床表现，结合牙周袋深度和附着水平，诊断为慢性牙龈炎。牙周病分级牙周病严重程度评估显示，患者牙周病处于中度阶段，牙周袋深度和附着水平表明牙周破坏较明显。伴随疾病患者存在高血压病史，但无糖尿病史，综合考虑，慢性牙龈炎可能与高血压有一定的相关性。

影像学诊断牙槽骨变化X光片显示牙槽骨吸收明显，牙槽嵴高度降低，牙槽骨水平吸收和垂直吸收均超过正常范围。牙周袋深度牙周牙槽骨水平影像测量显示，牙周袋深度平均为5mm，部分区域深度超过7mm，符合牙周病的诊断标准。牙根形态牙根形态和牙根尖情况正常，无根折、根吸收等异常情况，牙齿稳定性良好。

其他诊断全身疾病患者存在高血压病史，经评估，全身性疾病如高血压对牙龈炎的诊断和治疗效果有潜在影响。吸烟史患者有长期吸烟史，吸烟是牙周病的危险因素之一，可能加重牙龈炎的病情和牙周组