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新型冠状病毒感染初筛问卷

第一部分：初步调查信息

姓名：；（若为儿童，则监护人姓名）

性别：□男□女（是否孕妇：□是□否）

民族：

出生日期：（如出生日期不详，则实足年龄：岁）

现住址：省市县（区）乡（街道）号

联系电话：，一级亲属联系电话：

是否为医疗机构工作人员：□是□否

最近半个月是否接触过野生动物：□是□否

最近半个月内是否有重点疫区居住史：□是□否；是否有重点疫区旅行史：□是□否

最近半个月内，是否有重点疫区人接触史：□是□否；

最近半个月内，是否有亲友及周围人员发热，或因肺炎而隔离治疗：□是

□否

最近半个月内，是否有新型冠状病毒肺炎确诊病例接触史：□是□否

既往病史（可多选）：□无□高血压□糖尿病□心脑血管疾病□肺部疾病（如哮喘、肺心病、肺纤维化、矽肺等）□慢性肾病□慢性肝病□免疫缺陷类疾病□其他

第二部分：相关症状初筛

最近半个月是否出现发热：□否□是（发生时间：持续时间天；最高温度℃）

最近半个月是否出现以下症状：□否

呼吸系统症状：□干咳□咳嗽□鼻塞□流涕□气促□呼吸困难□咽痛

消化系统症状：□纳差□恶心呕吐□腹泻

神经系统症状：□头痛

心血管系统症状：□心慌□胸闷□胸痛

眼科症状：□结膜炎

全身症状：□精神差□乏力□寒战□肌肉酸痛□关节酸痛

其他症状：

本人签字：

日期：