电梯定期检验报告.pdfVIP

报告编号：

电梯定期检验报告

使用单位名称：

设备代码：

设备类别：

设备品种：

检验机构名称：

检验日期：

(印制检验机构名称)

注意事项

1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》(TSG

T7001—2009)制定，适用于曳引与强制驱动电梯定期检验。

2.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修

改无效。

3.本报告无检验、编制、审核、批准人员签字和检验机构的核准证号、检验专用

章或者公章无效。

4.本报告一式三份，由检验机构、使用单位、维护保养单位分别保存。

5.受检单位对本报告结论如有异议，请在收到报告书之日起15日内，向检验机

构提出书面意见。

检验机构地址：

邮政编码：

联系电话：

电梯定期检验报告

报告编号：

设备品种型号

产品编号制造日期

制造单位名称

使用单位名称

使用单位代码使用登记证编号

设备使用地点单位内编号

安全管理人员改造日期

改造单位名称

维护保养单位名称

设备额定载重量kg额定速度m/s

技术

层站门数层站门控制方式

参数

检验《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSG

依据T7001—2009)

主要

检验

仪器

设备

检验

结论

备注

检验日期下次检验日期

检验人员

编制：日期：检验机构核准证号：

审核：日期：

(检验机构公章或检验专用章)

批准：日期：

年月日

共页第页

报告编号：

序检验

检验项目及其内容检验结果检验结论

号类别

(1)使用登记资料

11.4(2)安全技术档案

1B技术使用(3)管理规章制度

资料资料(4)日常维护保养合同

(5)特种设备作业人员证

2.1(