心内一护理查房.ppt

不稳定心绞痛心内一科护理查房

基本资料

床号：姓名：性别：年龄：住院号：护理级别：二级护理饮食：低盐低脂饮食诊断：冠心病不稳定心绞痛

主诉反复发作性胸骨后疼痛5年，腹泻后加重2天。

现病史5年前出现胸骨后疼痛，疼痛位于胸骨体中段，最初疼痛多见于活动劳累后，尤其上坡行走时，发作时持续2-3分钟，每月发作2-3次，含硝酸甘油有效。近六个月休息时也出现类似症状，持续时间长，含硝酸甘油效果不佳，伴冷汗窒息感，两天前腹泻后再次反复出现胸骨后压榨感，每天发作3-6次，今日就诊本院，门诊以冠心病收入院。发病以来无发热，无恶心呕吐，无腹痛，无意识障碍及肢体活动障碍。

既往史

冠心病，心绞痛5年。否认多饮多食多尿及消瘦史，否认返酸嗳气史，否认咳嗽咳痰史，否认药物过敏史。

体格检查T:36.4℃P86次/分R16次/分Bp130/80mmHg神清，步入，营养中等，查体合作服无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。五官端正，双瞳孔等大光敏，鼻畅听力正常口唇无紫绀，颈软气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉充盈不明显。胸廓对称无畸形，两肺呼吸音轻未闻及干湿罗音，腹软无压痛，脊柱无弯曲四肢活动度正常，上下肢无浮肿。专科检查：心前区无隆起，心尖搏动未见，心前区无震颤，心尖搏动位于左锁骨中线与第五肋交接处，无抬举感，心脏相对浊音界不大，心律齐，心率86次/分，二尖瓣及其他各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。也未闻及心包摩擦音。

辅助检查ECG：窦性心律Ⅰ°房室传导阻滞非特异性T波异常彩超：双椎动脉血流速度减低双侧颈动脉未见明显异常左室舒张功能略减低60%脂肪肝胆脾胰肾输尿管未见明显异常胸部DR报告：主动脉壁钙化胸椎骨质增生

检验报告血细胞分析，尿液分析，超敏C反应蛋白，肝功能及肝炎病毒学均正常，甲功正常，凝血因子正常。

治疗计划1抗血小板粘附聚集，口服阿司匹林，氯吡格雷。2降心肌耗氧量，口服β-受体阻滞剂。3扩冠，口服硝酸酯类，钙拮抗剂。4调脂，口服他汀类或贝特类。5控制肠道感染，静点左克。6活血化瘀，中药。

主要的护理诊断及措施疼痛活动无耐力焦虑知识缺乏

1疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧有关1-1嘱病人卧床休息;1-2心理护理：安慰病人，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量；1-3吸氧（3L/分必要时）；1-4评估病人疼痛的部位，性质，程度，持续时间，给予心电监护，描记疼痛发作时心电图，严密监测心率，心律，血压变化，观察病人有无面色苍白，大汗，恶心，呕吐等；1-5遵医嘱应用药物减慢心室率，减少心肌耗氧，扩冠等，并观察药物疗效及副作用；1-6减少或避免诱因：疼痛缓解后，与病人一起分析引起心绞痛发作诱因，减少或避免诱因，减少心绞痛发作

2活动无耐力与心肌氧的供需失调有关2-1评估病人活动受限程度：病人活动轻度受限；2-2瞩病人卧床休息，根据病人需要提供相关生活护理.

3焦虑与心绞痛频繁发作有关3-1多与患者沟通，了解引起焦虑的原因，取得患者信任；3-2沟通中多鼓励患者表达自己的感受，对焦虑表示理解；3-3向患者讲解目前治疗及预后情况使其对自己的疾病有所了解并增加信心

4知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识1)教会患者自测体力活动耐力，调整日常活动及工作量，避免突然用力劳作，在较长时间休息后尤应注意（根据对昼夜心绞痛发作规律的研究发现，凌晨起床后的短时间内，心绞痛发作的阈值较低），起床后动作宜慢，必要时预防性服用硝酸甘油。2)对于频繁发作心绞痛患者应严格限制体力活动，并绝对卧床休息。3)指导患者调整生活方式，避免过度劳累及紧张，有充足的睡眠；限制生活中不适当的活动如登楼、快步或逆风行走，追赶车辆等；各种活动以不感到疲劳、胸部不适及气急为限度，但也不要过分限制活动，使体重增加，加重心脏负荷，增加心肌耗氧，而诱发心绞痛。

。4)指导患者摄取低热量、低脂肪、低胆固醇、适量蛋白质、丰富维生素的清淡易消化饮食，少食多餐，避免暴饮暴食，肥胖者应控制热量的摄取，多食粗纤维食物如糙米、芹菜等，以保持大便通畅；避免刺激性食物如咖啡、可乐并戒烟戒酒。5)向患者说明情绪对疾病的影响，当情感压抑时应自我疏漏或向亲人倾诉，逐渐改变急躁易怒，争强好胜的性格，克服不良情绪。6）按医嘱预防性服用硝酸甘油制剂、受体阻滞剂、