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WHYTREE分析流程案例-步骤1确定要调查的事故事件

顶上事件310号纺纱机停机WHYTREE分析流程案例-步骤2列出观察（事实），步骤3根据其对事故的影响或发生频率，选择从哪个观察项开始分析

观察项这一项并没有不正常或意外之处,仅是作为可能有用的参考四个变频器效率降低机器无法重新启动机台上所有的马达停转当时，正在安装新的动力控制器310号纺纱机停机为什么要调查事故?事故调查的目的:通过了解和处理在事故下隐含的因素来防止同类事故再发生。识别和实施防止事故再发生的行动。通过对于有关事故的沟通和了解促进形成一个开放的氛围。辨识有可能会造成将来事故发生的条件，并提供机会广泛分享这一资讯。对于制定和改进SHE方针、程序、指南和标准提供意见。不是为了责难谁而进行事故调查事故发生后的首要任务是什么？我们需要换一把梯子了！这里要装块危险标识牌！事故管理的十一个步骤所有的事故都是可以预防的8.纠正和预防措施7.确定需要加强的系统6.确定关键因素4.成立调查组2.初步报告1.初始的响应9.最终报告批准10.沟通调查结果11.跟踪和完成建议5.确定事实3.确定调查方式1初始的响应重要证据会因清理现场而消失在正式调查开始之前,应即采取必要措施以保护相关的证物及资讯:建立围挡以确保现场,；要采取包括预防因天气下雨等变化而破坏现场的保护。相关证据的“质”及“量”都会快速消失：收集、辨识和适当地储存（即保存）现场实物和数据记录；按需要对事故现场和设备拍照。目击者会因时间过去而记忆变得模糊不清：运用各种文字,录音,录影等方法询问、纪录重要的关系人。根据法律法规的要求，报告相关政府部门。2初步报告初步报告的内容：以纲要条列方式以报告已知的事实为限：WHAT：事故事实的简单描述，包括事故性质和初步分级。WHEN：日期，时间WHERE：事故发生的地点WHY：事故的直接原因WHO:员工、承包商、客户？HOW：事故是如何发生的？立即采取的改正措施贴士：事故分级很重要但比起救助员工来是次要的！！！3确认调查方式管理层应当对事故的初步报告进行审核并确定是否需要启动正式的事故调查程序。根据杜邦制度要求，所有C类及以上的事故必须进行正式调查。对调查方式的具体方法略有弹性，但对所有可报告伤害和疾病全面调查是各级领导层的期望。工厂可以制定如何确定对急救事故（FAC）未遂（NEARMISS）事件等的调查方式。当管理层确定一个正式的事故调查和原因树WhyTree必须进行，以下第四到第九个步骤必须执行。4成立调查组小组成员应当包括那些能在调查中作出贡献和发挥作用的人员；规模兼顾事故的严重程度、信息来源、独立性和培训发展机会。事故发生区域的管理人员；工程或维修人员；受影响区域的一线主管；操作或维修人员掌握事故第一手资料的员工；技术人员；相关的安全专业人员；承包商管理层和承包商员工；其他专家或顾问。5确定事实作为调查过程的第一步，调查组应当彻底地检查、获得和保存事故事实的证据（P.R.O.B.E）People人-通过面谈了解相关信息Record记录-各种记录是最好的信息源Orientation方位-了解事故中人和物的位置、关系Beliefs信念-了解相关人员的信念及其原因Equipment设备–受到损坏的设备6确定关键因素必须确定事故的关键因素，因为它们对于提出有效的建议来防止事故再发生是必不可少的。即使在看来因素是显然的时，调查组也应当进行正规的分析以避免得出不成熟的结论。综合性调查通常辨识那些应当予以加强的、基础的操作/管理系统，以及较为直接的人员和/或设备问题。确定事故的关键因素的步骤:证据分析时间表原因分析结论6.1证据分析证据分析对事故的调查也很关键，但通常需要较长时间，有时甚至长达数个月。在分析过程中可能需要更多的具体资料导致重新搜集证据。应该在正式的事故调查之前就开始对证据进行分析以免耽误时间和中断事故调查的流程。证据分析的技术列举如下：目视检漏机械测试化学分析重演事故场景（图示电脑模拟或实物模拟）6.1.1设备的失效分析需要时进行失效分析，可以从专业机构获得帮助。腐蚀分析失效分析金相分析机械分析6.1.2重演事故经过当事故比较复杂、很难对事故进行描述的时候，我们需要重演事故的经过。使用最有效的技术来完成这项工作：画图法模型现场重演电脑模拟（模型）事故动画重演事故场景（实物模拟）用叉车模仿，猜想事故可能会怎样发生叉车