医学课件-龋病病历书写模板.pptxVIP

医学课件-龋病病历书写模板汇报人：XXX2025-X-X

目录1.龋病病历书写概述

2.患者基本信息

3.现病史

4.既往史

5.体格检查

6.辅助检查

7.诊断

8.治疗计划

9.随诊计划

01龋病病历书写概述

病历书写原则格式规范病历书写需遵循统一的格式规范，包括字体、字号、行距等，确保病历内容清晰易读。例如，正文使用宋体小四号字，行距设置为1.5倍行距，标题字体加粗。客观真实病历内容应客观、真实地反映患者的病情和治疗过程，不得虚构或隐瞒重要信息。要求医生详细记录患者的症状、体征、检查结果等，确保病历的真实性。及时完整病历书写应确保及时、完整，尽量在患者就诊结束后立即完成。病历内容应包括患者的病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗过程和结果等，确保病历的完整性。

病历书写格式要求标题规范病历标题应简洁明了，包含科室、疾病名称和就诊类型，如“口腔科-龋病-初诊”。标题字体为黑体，字号不小于三号，居中排列。字体字号病历正文使用宋体，字号为小四，行距设置为1.5倍行距，保证阅读舒适。标题和正文中的关键信息可使用加粗或斜体突出显示，便于阅读。段落格式病历内容分段书写，每段开头空两格，段落之间空一行。段落格式有助于提高病历的可读性，避免内容过于拥挤。一般建议每段不超过300字，便于医生快速获取关键信息。

病历书写注意事项信息准确病历中所有信息必须准确无误，包括患者姓名、年龄、住址等基本信息，以及病史、检查结果等关键信息，确保病历的真实性和可信度。记录及时病历应在患者就诊结束后尽快完成，避免信息遗漏或记忆偏差。对于急诊或危重患者，应在病情稳定后立即记录，确保信息的时效性。保密原则病历内容涉及患者隐私，应严格保密。不得随意泄露患者信息，未经患者同意不得对外公布病历内容。医疗机构应制定相应的保密制度和措施。

02患者基本信息

姓名、性别、年龄姓名记录患者姓名应完整记录，包括全名和姓氏，避免使用简称或昵称。在多个患者同时就诊时，应明确区分，防止混淆。性别标注性别信息应明确标注，有助于医生根据性别差异进行疾病诊断和治疗。男性、女性等字样应清晰可辨，避免使用模糊的性别代称。年龄要求年龄应准确记录，包括周岁和月龄。对于新生儿和老年人，年龄信息的准确性尤为重要，有助于医生制定针对性的治疗方案。

身份证号码、联系方式号码完整身份证号码应完整记录，包括18位数字，确保信息的准确性和唯一性。缺失或错误的信息可能导致患者身份无法确认，影响后续医疗服务。联系方式患者联系方式应详细记录，包括手机号码、家庭电话等。在紧急情况下，这些信息有助于及时联系患者或家属，确保患者的安全。信息更新患者联系方式如有变动，应及时更新病历记录。建议定期核对，确保信息的时效性，避免因联系方式错误而影响医疗服务。

主诉主诉准确主诉应简洁明了地反映患者就诊的主要症状、部位和持续时间。例如，主诉可以是‘右下后牙反复疼痛3天’。症状描述在主诉中应详细描述症状，包括疼痛的性质、程度、发作时间和伴随症状。如疼痛性质为钝痛、剧痛或刺痛，疼痛程度为轻微、中度或重度。就诊目的主诉还应说明就诊目的，如‘要求检查右下后牙并治疗’。这有助于医生快速了解患者的就诊需求和预期。

03现病史

病程时间病程记录病程时间应详细记录，从症状出现或疾病初发开始计算。例如，‘患者自2周前开始出现左上后牙咬合时疼痛’。时间精确病程时间应尽可能精确到具体日期，如‘病程约3个月’。精确的时间有助于医生评估病情的发展速度和治疗效果。变化描述如症状有变化，应记录变化的时间、程度和性质。例如，‘近1周来疼痛加剧，影响睡眠’。这有助于医生了解病情的动态变化。

疼痛性质、部位疼痛性质疼痛性质描述应具体，如钝痛、刺痛、跳痛、放射痛等。例如，‘患者诉左上后牙咬合时出现剧烈刺痛’。疼痛部位疼痛部位需明确指出，如牙冠、牙根、牙龈、颊部等。例如，‘疼痛部位为左上第二磨牙牙冠’。疼痛放射若疼痛有放射，应描述放射的方向和范围。例如，‘疼痛向左耳颞部放射’。这有助于医生判断疼痛的来源和可能涉及的神经。

加重或缓解因素加重因素详细记录可加重疼痛的因素，如冷热刺激、咬合、咀嚼等。例如，‘咬合时疼痛加剧，冷热刺激无明显影响’。缓解因素记录疼痛缓解的条件，如药物、休息、冷敷等。例如，‘服用止痛药后疼痛可暂时缓解’。时间规律若疼痛有规律性，应描述疼痛出现和缓解的时间规律。例如，‘疼痛多在夜间出现，晨起后减轻’。

04既往史

相关疾病史既往牙病记录患者既往的牙病史，如龋齿、牙周病、根尖周炎等，以及治疗情况和治疗效果。例如，‘患者5年前曾因右下第一磨牙龋坏行充填治疗’。全身疾病了解患者是否有全身性疾病，如糖尿病、心脏病、免疫系统疾病等，这些疾病可能影响口腔健康。例如，‘患者患有2型糖尿病，血糖控制良好’。用药史记录患者长期使用的药物，特别是可能影