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医院感染防控制度修订与执行监督办法

医院感染防控是保障医疗质量与患者安全的核心环节，制度建设则是此项工作的基石。为确保医院感染防控制度（以下简称“感控制度”）的科学性、适用性与执行力，特制定本办法，旨在规范感控制度的修订流程，强化执行监督，持续提升医院感染管理水平。

一、感控制度修订

（一）修订原则

感控制度的修订应遵循以下基本原则：

1.合法合规性原则：严格依据国家及地方卫生健康行政部门发布的法律法规、标准规范及行业指南进行，确保制度与现行政策要求高度一致。

2.科学实用性原则：以循证医学为基础，结合本院实际情况、学科特点及既往感染管理数据，确保制度内容科学、措施具体、流程清晰、便于操作。

3.动态适应性原则：根据新发传染病防控需求、医疗技术发展、上级部门新要求以及本院感控实践中发现的问题与经验，定期或不定期对制度进行评估与修订，保持制度的时效性与先进性。

4.系统全面性原则：感控制度体系应覆盖医院感染管理的各个环节，包括但不限于组织管理、标准预防、手卫生、消毒灭菌、隔离技术、医疗废物管理、重点部门与重点环节管理、职业暴露防护、感染监测与暴发处置等。

5.权责清晰性原则：明确各部门、各岗位在医院感染防控工作中的职责与义务，确保责任到人，便于追溯。

（二）修订组织与职责

1.医院感染管理委员会：负责审议感控制度修订的总体规划、重大原则性问题及最终修订稿，协调解决修订过程中遇到的跨部门问题。

2.医院感染管理科（或相应职能部门）：作为感控制度修订的牵头部门，负责具体组织实施。包括：收集相关法律法规及标准更新信息、组织专家进行制度评估、草拟修订草案、汇总反馈意见、提交审议、最终定稿及发布。

3.相关临床科室与医技科室：指定感控小组或感控专员，积极参与制度修订，结合本科室实际提出修订建议，并负责本科室人员对新修订制度的学习与执行。

4.质量管理、护理管理、医务管理、药学、检验、后勤保障等职能部门：根据各自职责范围，参与相关制度的修订与审核，确保制度的可行性与协同性。

（三）修订流程与方法

1.评估与启动：医院感染管理科定期（如每年一次）或根据需要（如新法规颁布、重大院感事件后等）组织对现行感控制度进行全面评估。评估内容包括制度的适用性、有效性、依从性及存在的问题。评估结果报医院感染管理委员会，决定是否启动修订工作。

2.草拟与征求意见：医院感染管理科根据评估结果及最新法规要求，组织相关专家和科室骨干，草拟制度修订草案。修订草案应广泛征求临床、医技及相关职能部门的意见。征求意见可采用书面征求、座谈会、专题论证会等多种形式。

3.审议与批准：医院感染管理科汇总分析各方反馈意见，对修订草案进行修改完善，形成送审稿，提交医院感染管理委员会审议。审议通过后，报请医院主管领导批准。

4.发布与培训：制度修订稿经批准后，由医院感染管理科统一编号、发布，并明确生效日期。同时，组织全院范围的培训，确保各级各类人员准确理解和掌握新制度的要求。培训应有记录，可采用线上线下相结合、理论与操作相结合的方式。

二、感控制度执行与监督

（一）执行保障

1.组织保障：各科室主任、护士长为本科室感控制度执行的第一责任人，确保本科室人员严格遵守各项感控制度。

2.培训保障：将感控制度培训纳入新职工岗前培训、在岗职工定期培训及继续教育内容，确保人人知晓、熟练掌握。

3.资源保障：医院应提供必要的感控设施、设备、防护用品及经费支持，为制度执行创造良好条件。

4.文化建设：积极营造“人人都是感控实践者”的文化氛围，提高全员感控意识和执行力。

（二）监督检查

1.日常监督：医院感染管理科专职人员及科室感控小组应将制度执行情况作为日常工作的重要内容，通过现场巡查、查阅记录、询问访谈等方式进行监督。重点关注手卫生、标准预防、消毒灭菌效果、医疗废物分类等关键环节的执行情况。

2.专项监督：针对特定时期（如突发公共卫生事件）、特定部门（如手术室、ICU、新生儿科）或特定操作（如侵入性诊疗操作），开展专项感控监督检查，及时发现问题，督促整改。

3.重点环节与高风险因素监督：对手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点部位感染的防控措施执行情况进行重点监督。对多重耐药菌感染患者的隔离与防控措施落实情况进行严格监控。

4.监测数据应用：利用医院感染监测数据，分析感染率变化趋势，识别可能与制度执行不到位相关的风险因素，为监督检查提供依据。

5.多部门联合督查：定期组织医院感染管理科、护理部、医务科等部门开展联合督查，形成监督合力，提升监督效果。

（三）考核与持续改进

1.纳入绩效考核：将感控制度的执行情况纳入科室及个人的绩效考核体系，明确奖惩措施，激励先进，鞭策后进。

2.问题反馈与