康复科护理查房.docxVIP

康复科护理查房

详细内容

一、查房基本信息

本次护理查房于[具体日期]在康复科病房进行，查房人员包括护士长、责任护士、实习护士以及康复治疗师等相关人员。查房对象为[患者姓名]，[年龄]岁，因[具体疾病诊断]入住康复科，目前处于康复治疗的[具体阶段]。

二、病例汇报

责任护士[姓名]首先对患者的基本情况进行了详细汇报：

患者[姓名]，男性，65岁，因“左侧肢体活动不利伴言语不清[具体时长]”入院。患者于[具体发病时间]无明显诱因下突发左侧肢体无力，无法站立及行走，同时伴有言语含糊不清，无头痛、呕吐，无意识障碍等。急诊送至我院，查头颅CT提示“右侧基底节区脑出血”，遂收住神经外科行保守治疗。经过一段时间治疗后，患者生命体征平稳，但左侧肢体仍活动受限，为进一步康复治疗转入我科。

入院时体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神一般，言语欠清晰，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力01级，肌张力减低，右侧肢体肌力、肌张力正常。感觉检查：左侧肢体痛觉、触觉减退。双侧巴氏征：左侧阳性，右侧阴性。

目前患者的康复治疗方案包括物理治疗（如运动疗法、理疗等）、作业治疗、言语治疗等。经过[已治疗时长]的康复治疗，患者左侧肢体肌力较前有所改善，目前左侧上肢肌力12级，下肢肌力2级，言语表达较前清晰，但仍存在一定的构音障碍。

三、护理评估

1.身体功能评估

运动功能：患者左侧肢体运动功能仍严重受限，虽肌力有一定恢复，但主动运动能力较差，肢体协调性不佳。在转移和平衡方面，患者需在他人协助下才能完成床轮椅转移，坐立位平衡能力较弱，不能独立维持坐位超过5分钟。

感觉功能：左侧肢体感觉减退，对疼痛、温度等刺激的感知能力下降，这增加了患者发生烫伤、压疮等并发症的风险。

言语功能：患者存在言语表达障碍和构音障碍，说话费力，吐字不清，交流时需要他人仔细倾听和理解。

日常生活活动能力（ADL）：患者日常生活自理能力严重受限，穿衣、洗漱、进食等基本活动均需他人协助。

2.心理状态评估

患者因疾病导致肢体功能障碍和言语障碍，生活自理能力下降，心理上出现了焦虑、抑郁等情绪。在与患者交流过程中，患者多次表达对康复效果的担忧，对未来生活缺乏信心。

3.社会支持系统评估

患者家属对其照顾较为周到，但缺乏相关的康复护理知识。家属表示希望能学习更多的护理方法，以便更好地照顾患者。

四、护理诊断

1.躯体移动障碍：与脑出血导致的左侧肢体肌力下降、运动功能受损有关。

2.言语沟通障碍：与脑出血损伤语言中枢有关。

3.有失用综合征的危险：与左侧肢体长期不活动、肌力减退有关。

4.焦虑/抑郁：与肢体功能障碍、生活自理能力下降以及对康复前景担忧有关。

5.知识缺乏：患者及家属缺乏康复护理相关知识。

五、护理目标

1.在[具体时间]内，患者左侧肢体肌力逐渐增强，能在辅助下完成更多的主动运动，提高平衡能力和转移能力。

2.在[具体时间]内，患者言语表达能力有所改善，能更清晰地表达自己的需求和想法。

3.住院期间，患者不发生失用综合征，如肌肉萎缩、关节僵硬等。

4.在[具体时间]内，患者焦虑/抑郁情绪得到缓解，能积极配合康复治疗。

5.在患者出院前，患者及家属掌握基本的康复护理知识和技能。

六、护理措施

1.运动功能康复护理

良肢位摆放：责任护士向大家演示了患者良肢位的正确摆放方法。仰卧位时，患者头部垫枕，肩胛骨尽量前伸，上肢伸展稍外展，肘、腕、指关节伸展，掌心向上；患侧下肢伸直，防止外旋，膝关节稍屈曲。患侧卧位时，患肩前伸，肘伸直，前臂旋后，腕关节背伸；患侧下肢伸展，膝关节轻度屈曲；健侧下肢髋关节、膝关节屈曲，下面垫软枕。健侧卧位时，患肩前伸，上肢放在身前枕头上，患侧下肢髋关节、膝关节屈曲，置于软枕上。并强调了定时变换体位的重要性，一般每2小时变换一次体位，以防止压疮和关节挛缩。

被动运动：康复治疗师指导实习护士进行左侧肢体的被动运动。从近端关节到远端关节，依次活动肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节，每个关节活动35次，动作要轻柔、缓慢，避免引起疼痛和损伤。同时，讲解了在被动运动过程中要注意观察患者的反应，如出现疼痛或不适，应立即停止。

主动运动训练：根据患者目前的肌力情况，制定了个性化的主动运动训练计划。如让患者进行左侧肢体的肌肉收缩练习，先从等长收缩开始，即肌肉在不缩短的情况下进行收缩，每次收缩持续510秒，然后放松，重复1015次为一组，每天进行34组。随着肌力的增加，逐渐过渡到等张收缩练习，如在辅助下进行上肢的上举、下肢的屈伸等运动。

平衡训练：在床边进行坐立位平衡训练，先让患者在他人扶持