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病案室病历整理标准流程

一、概述

病案室病历整理是医疗管理的重要组成部分，旨在确保病历资料的完整性、准确性和系统性，为临床诊疗、科研教学、医保结算等提供可靠依据。本流程规范了病历整理的各个环节，包括接收、分类、检查、归档和借阅管理，以提升病案管理效率和服务质量。

二、病历整理标准流程

（一）接收与登记

1.接收流程：

(1)病历室工作人员每日定时（如每日下午2点）到各病区收集出院病历。

(2)核对病历数量与出院患者名单，确保无遗漏。

(3)对病历进行初步检查，如有破损、缺失或需补充部分，立即联系病区医师处理。

2.登记要求：

(1)在《病案接收登记表》中记录病历编号、患者姓名、住院号、出院日期等信息。

(2)使用条码扫描或电子录入系统，确保登记准确无误。

（二）分类与编号

1.分类标准：

(1)按科室分类，如内科、外科、妇产科等。

(2)同一科室内按拼音首字母或数字编号排序。

2.编号规则：

(1)采用“科室代码+年份+流水号”格式，如“内2023-001”。

(2)确保编号唯一，避免重复。

（三）检查与核对

1.内容检查：

(1)核对病历首页信息是否完整，包括患者基本信息、住院期间主要诊断、治疗经过、出院小结等。

(2)检查医嘱、病程记录、检查报告等附件是否齐全。

(3)对电子病历，需确认数据导出完整，无乱码或缺失。

2.质量控制：

(1)对存在问题的病历（如记录不清晰、缺项等），标记并退回病区补充。

(2)每月抽查5%病历，评估整理质量。

（四）归档与存储

1.物理病历归档：

(1)将整理完毕的病历按编号顺序排列，放入档案盒内。

(2)档案盒标签标注科室、编号范围及年份。

(3)存储于恒温、防火、防潮的专用档案柜中，定期检查存放环境。

2.电子病历存储：

(1)将纸质病历扫描成PDF格式，上传至电子病历管理系统。

(2)建立索引数据库，方便按关键词检索。

(3)定期备份数据，存储于独立服务器。

（五）借阅管理

1.借阅申请：

(1)内部人员需填写《病案借阅申请单》，注明用途、借阅时间。

(2)外部机构需提供单位证明及经办人授权书。

2.借阅流程：

(1)审核通过后，办理借阅登记，记录借阅人、联系方式、归还日期。

(2)借阅纸质病历需在病案室现场查阅，电子病历可通过授权账号远程访问。

(3)借阅期满未归还的，电话提醒；超期未还的，通知原单位协助催还。

（六）定期维护

1.纸质病历：

(1)每季度整理一次档案盒，确保排列有序。

(2)对老化病历进行修复或数字化处理。

2.电子病历：

(1)每半年清理冗余数据，优化存储空间。

(2)更新检索系统算法，提升查询效率。

三、注意事项

1.严格遵守保密原则，未经授权不得泄露患者隐私信息。

2.病历整理人员需定期培训，掌握最新规范和系统操作。

3.如遇病历纠纷或医疗事故，需按流程封存保存，避免篡改。

4.每年编制《病案管理年度报告》，总结工作成效与改进方向。

**（六）定期维护**（续）

1.**纸质病历：**

(1)**系统性整理与排列：**每季度末，指定专人对当季归档的纸质病历进行一次全面整理。检查档案盒内病历是否按照既定的编号顺序排列，确保连续无误，无颠倒或遗漏。对于散落在抽屉或临时存放区域的病历，及时归位。整理过程中，需注意检查病历物理状况，对轻微卷曲的页码进行抚平，对有轻微破损的纸张进行修补（如使用无酸纸浆胶水），严重破损或字迹难以辨认的需拍照存档并记录情况，必要时联系原科室医师进行补充或确认。

(2)**存储环境检查与调控：**定期（如每月一次）检查病案库房的温湿度、通风情况及安防设施（如门禁系统、监控系统）。确保库房温度维持在16-20℃，相对湿度保持在45%-60%之间。定期更换或清理空调、除湿机滤网，保持空气流通且洁净。检查消防器材是否在有效期内，确保通道畅通无阻。发现环境异常或设施故障，立即报修并记录。

(3)**老化与特殊病历处理：**对于存放超过10-15年的病历，其纸张可能开始出现黄化、脆化现象。需对其进行优先检查，评估其保存状态。对轻微老化的病历，可使用紫外线灯进行消毒处理（需控制时间和距离），并考虑进行数字化扫描作为备份。对严重老化、字迹模糊或存在字迹重叠难以辨认的病历，在确保信息可追溯的前提下，优先采用高分辨率扫描仪进行彩色多页扫描，生成PDF格式文件。扫描后，原始纸质件按原样归档，扫描件可存放在单独区域或与纸质件一并存放（根据医院规定），并确保两者索引一致。对于涉及特殊介质（如X光片、病理切片、医嘱执行单等）的附件，需单独登记，存放在专用文件夹或容器中，并采取防光、防潮措施，与纸质病历一同归档或存放于邻近位置，并确保索引清晰指向。

(4)**库存