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吾日三省乎吾身。为人谋而不忠乎?与朋友交而不信乎?传不习乎?——《论语》
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+++++医院
感染管理质量手册
（二0一四年度）
科室
技术资料专业分享
海纳百川，有容乃大；壁立千仞，无欲则刚。——林则徐
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《医院感染管理质量手册》使用说明
根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，
有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各
科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《医院感染管理质量手
册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并
遵照执行。
《医院感染管理质量手册》内容包括：临床科室医院感染管理小
组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开
展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、职业暴
露登记表各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒灭菌
剂、无菌物品、紫外线灯等）等。
具体要求如下：
1．本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必
须如实填写，字迹清楚。
2．本手册应由科室监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，
不得让无关人员随意翻阅。
3．院感办将定期对科室感染管理质量进行督查（标准附后），
督查结果列入考核。对于存在问题，科室应在医院感染管理小组会议
上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。
4．如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
5．本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新
册，同时交回旧册，有院感办集中保管备查。
专业整理分享
人人好公，则天下太平；人人营私，则天下大乱。——刘鹗
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目录
临床科室医院感染管理小组职责………………4
医院感染管理监控医师职责………………………4
医院感染管理监控护士职责………………5
医务人员在医院感染管理中的职责………………6
本科室医院感染管理小组成员………………6
本科室风险因素评估…………7
科室医院感染管理小组年度工作计划……………8
一季度医院感染管理小组活动记录…………9
一季度医院感染管理知识培训记录…………10
1月份医院感染管理质量持续改进记录…………………11
2月份医院感染管理质量持续改进记录…………………12
3月份医院感染管理质量持续改进记录………13
一季度医院感染病例登记表………
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