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医嘱漏执行不良事件讨论

一、事件背景介绍

在医疗工作中，医嘱的准确执行是保障患者治疗效果和安全的关键环节。然而，医嘱漏执行的不良事件时有发生，这不仅可能影响患者的治疗进程，还可能带来严重的医疗风险。本次讨论围绕一起医嘱漏执行的不良事件展开，旨在深入分析事件原因，总结经验教训，制定有效的改进措施，以避免类似事件的再次发生。

该事件发生在某综合医院的内科病房。一位患有冠心病、高血压的老年患者，医嘱中包含每日定时服用降压药、抗血小板药物以及定期进行心电图监测等项目。然而，在某一天的治疗过程中，护士未能按时为患者执行口服降压药的医嘱，直到第二天早上查房时才被发现。这一情况引起了科室的高度重视，随即组织了相关人员对该事件进行详细讨论。

二、事件经过详述

患者于入院后接受了全面的检查和评估，医生根据其病情制定了详细的治疗方案。医嘱明确规定，患者需每天早上8点服用降压药，以维持血压的稳定。负责该患者护理的护士在当天早上按照常规流程进行护理工作，但由于工作繁忙，在执行医嘱时遗漏了为患者发放降压药这一环节。

当天上午，护士进行了病房的日常巡视、生命体征监测等工作，同时还为其他患者进行了治疗操作。在忙碌的工作中，护士未能及时查看医嘱执行记录，也没有按照规定的时间提醒自己执行该患者的降压药发放任务。直到第二天早上医生查房时，询问患者是否按时服药，患者表示未服用，这才发现医嘱漏执行的情况。

发现问题后，护士立即向护士长报告了该事件，并为患者补服了降压药。同时，科室对患者的血压进行了密切监测，观察是否出现血压波动等异常情况。幸运的是，经过监测，患者的血压在当天并未出现明显的异常变化，但这一事件仍然给医疗团队敲响了警钟。

三、原因分析

（一）人员因素

1.护士工作负荷过重：该内科病房近期患者数量较多，护理人员相对不足，导致护士在日常工作中需要承担大量的护理任务。在事件发生当天，负责该患者的护士除了要完成常规的护理操作外，还需要协助医生进行一些临时性的检查和治疗工作，使得其精力分散，容易出现疏忽。

2.护士责任心不强：部分护士在工作中对医嘱执行的重要性认识不足，缺乏严谨的工作态度。在执行医嘱时，没有严格按照规定的流程和时间进行操作，也没有对医嘱执行情况进行认真的核对和记录。例如，该护士在当天的工作中，没有养成及时查看医嘱执行清单的习惯，导致遗漏了重要的医嘱。

3.护士专业知识和技能不足：虽然该护士具备基本的护理知识和技能，但在应对复杂的医嘱执行情况时，可能存在一定的能力欠缺。例如，对于一些特殊药物的服用时间、剂量和注意事项等方面的知识掌握不够扎实，可能会影响医嘱的准确执行。

（二）管理因素

1.人员排班不合理：科室在人员排班时，没有充分考虑到患者数量和护理工作量的变化，导致部分时间段护士工作负荷过大。在事件发生当天，病房的护理人员安排相对紧张，使得护士在工作中难以保证各项护理任务都能准确无误地完成。

2.医嘱执行流程不完善：医院现有的医嘱执行流程存在一些漏洞和不足之处。例如，医嘱的传递和接收环节不够规范，可能导致信息在传递过程中出现误差或遗漏；医嘱执行记录的方式不够科学，不利于护士及时准确地查看和核对医嘱执行情况。

3.监督机制不健全：科室对医嘱执行情况的监督力度不够，缺乏有效的监督措施和考核机制。护士长在日常工作中，对护士的医嘱执行情况检查不够频繁和细致，未能及时发现和纠正护士在医嘱执行过程中存在的问题。

（三）环境因素

1.病房环境嘈杂：内科病房患者较多，人员流动频繁，病房内环境嘈杂，容易干扰护士的注意力。在事件发生当天，护士在执行医嘱时，可能受到周围环境的影响，导致注意力不集中，从而遗漏了重要的医嘱。

2.设备和物资管理不善：病房内的一些设备和物资摆放混乱，影响了护士的工作效率。例如，药品存放位置不清晰，护士在寻找药品时花费了较多的时间，可能会导致医嘱执行不及时。

四、事件影响评估

（一）对患者的影响

1.治疗效果受影响：降压药的漏服可能会导致患者血压波动，影响血压的控制效果。长期来看，血压不稳定可能会加重患者的冠心病和高血压病情，增加心脑血管事件的发生风险。

2.心理负担增加：患者得知自己的医嘱被漏执行后，可能会对医疗团队的信任度降低，产生焦虑、不安等情绪，这对患者的心理和康复都会产生不利影响。

（二）对医院的影响

1.医疗质量受损：医嘱漏执行事件反映了医院在医疗管理和护理工作中存在的问题，可能会影响医院的医疗质量和声誉。如果此类事件频繁发生，会引起患者和社会的不满，对医院的形象造成严重损害。

2.法律风险增加：医嘱漏执行属于医疗差错行为，如果导致患者出现严重的不良后果，医院可能会面临法律诉讼和赔偿责任，给医院带来经济和法律上的风险。

五、改进措施

（一）人员培训与教育

1.加强职业道德教育：定期